Värmlands lokala DLF-avdelningsverksamhet är vilande. Sedan några år har man istället satsat på att arbeta via den lokala läkarföreningen.
Distriktsläkare Karin Malmqvist, vårdcentralen Skoghall, är ordförande i denna förening. I styrelsen sitter dessutom Per-Olof Hallerbäck, som till vardags arbetar som distriktsläkare på Herrhagens vårdcentral i Karlstad.

Landstinget möblerade om rejält i sin organisation under början av 2000-talet. All sjukvård är nu organiserad i olika länsverksamheter. Länsverksamheten allmänmedicin är en av dessa – kirurgin är en annan, för att ta ett exempel.
Tidigare var Värmland indelat i fem olika distrikt. Vart och ett av dessa hade sitt eget sjukhus. Primärvården runt detta sjukhus hörde till samma distrikt. Men idag är det alltså en organisation som ansvarar för all primärvård i Värmland.

Blivit tydliga
Vi får denna bakgrund av Karin Malmqvist när vi träffar henne och Per-Olof Hallerbäck på den senares arbetsplats. Karin tycker att det är bra att all primärvård i Värmland nu har en och samma ansvarig ledare.
– Chefen för länsverksamheten i allmänmedicin heter Vendela Englund Burnett, och hon är själv distriktsläkare, berättar Karin.
– I ledningsgruppen under henne finns fler distriktsläkare som arbetar med ledningsuppgifter, fortsätter hon.
Karin berättar att man från fackligt håll initialt var kritiska mot denna förändring av organisationen. Man var rädd för att man skulle få en väldigt avlägsen chef.
Men hon tycker idag att det för allmänläkarnas del inneburit att de har fått ett ansikte gentemot de övriga specialiteterna.
– Vi har blivit tydliggjorda, och Vendela är en tydlig chef – en frontfigur för allmänmedicin. Det har gynnat primärvården, anser Karin.

Professionen i chefsposition
Ytterst handlar det om besparingar.
– Det var den av våra politiker önskade omstruktureringen av sjukvården som nödvändiggjorde förändringen, förklarar Karin.
– För att kunna spara pengar måste man ha med sig verksamheten – och det fanns därför en ambition att professionen skulle komma i ledarställning. Därför är det så att våra länsverksamheter idag i huvudsak har doktorer som chefer.
– Det finns naturligtvis olika uppfattningar, men jag tror ändå att de flesta distriktsläkare tycker att den här organisationen är bra.
Under ledningen för länsverksamheten allmänmedicin finner vi vårdcentralerna med sina verksamhetschefer. Förhållandet mellan läkare och andra yrkeskategorier på dessa poster uppskattar Karin till cirka 25–75%.

Listning i tre steg
Den förste januari infördes ett familjeläkarsystem i Värmland. Det är listningsbaserat, och denna listning har skett i tre etapper.
Redan i december 2004 startade man. Då gick man ut till alla i särskilt boende med erbjudande om listning.
– I januari var det dags för nästa grupp – då gällde det dem som jag kallar för ”vårdaktiva”, d.v.s. våra kroniker, säger Per-Olof.
– Nu är det stort pådrag igen. Resten ska listas. Här har olika vårdcentraler lite olika taktik – en del har redan skrivit till samtliga i närområdet. Andra enheter är något mindre offensiva.
– Information gentemot befolkningen – men också internt – är svårt, men är samtidigt A och O vid alla former av förändringsarbeten i vården. Informationsansvarig Pia Säwe har gjort ett gott jobb.
En blankett för val av familjeläkare finns på alla vårdcentraler. Blanketten kan också hämtas på landstingets hemsida och man kan också ringa för att få den hemskickad med post.

Räcker inte till fullt ut
Per-Olof berättar att enligt en undersökning som publicerats på Vårdbarometern, så svarade 69% av värmlänningarna att det var viktigt, eller mycket viktigt, för dem med en fast läkarkontakt.
– När man räknar på hur många fasta distriktsläkare vi förfogar över totalt, så visar det sig att de räcker till 79% av befolkningen. Så vi får väl hoppas att det går ihop, det enda vi klart kan säga är att vi inte räcker till åt 100%, d.v.s. alla…
Till viss del har man även insett detta problem i ledningen för länsverksamheten. Tre vårdcentraler är idag undantagna från förpliktelsen att låta lista sitt befolkningsunderlag. Det beror på att man helt saknar, eller har stor brist på fast anställda läkare där. Det gäller vårdcentralerna i Munkfors, Vålberg och Molkom.
Vid dessa kommer vården att fungera ”som tidigare” enligt det informationsmaterial landstinget skickat ut.

Pengarna följer patienterna
Per-Olof pekar på de risker som finns för de vårdcentraler vars bemanning gör att de hamnar lite mitt emellan.
– De kan få det svårt med ekonomin. Pengarna skall följa patienterna fr.o.m. nästa år. Det finns vårdcentraler som endast klarar att lista sin närbefolkning till 40%. De i närbefolkningen som då inte kan bli listade, kommer antagligen att välja att lista sig på en annan vårdcentral i närområdet istället.
– Nu har länsledningen infört undantag i budgetreglerna för ovan nämnda vårdcentraler, men hur detta kommer att slå återstår att se.
Sedan tillkommer problemet med dem som inte lyckas få plats på listorna i närområdet.
– Det är tydligt och klart formulerat att länsledningen har ansvar för dessa patienter, säger Karin och fortsätter:
– Det innebär naturligtvis att stafettläkare och vikarier får ta hand om dessa patienter.

Innertak på listan
Men det stora dilemmat, som skapar både frustration och rädsla ute på vårdcentralerna, enligt Per-Olof, är att det bara ska bli vårdaktiva på listorna.
– Därför har vi fackligt drivit att det ska finnas ett innertak. Ingen har definierat var detta ska ligga, så därför har jag gjort det på egen hand: Listan ska bestå av maximalt 50% vårdaktiva!
– Strategier finns, åldersmätningar etc. men det är ganska svårt att definiera vad som är ”vårdaktivt” och inte, tillägger han…
Beslutet om att införa ett familjeläkarsystem togs av den förra majoriteten redan under 2001. Efter valet tillsatte den nya borgerliga majoriteten en snabbutredning om ämnet.
– Utredaren kom då fram till att det behövdes mer resurser, framför allt ekonomiska tillskott och fler distriktsläkare, fortsätter Per-Olof.
– Arbetsmiljöverket har vid sin genomgång av primärvården i Värmland verifierat denna slutsats.
– Därför fanns det ett fackligt motstånd mot införandet. Det berodde på att vi inte ens såg en ansats till att koppla fler resurser till familjeläkarsystemet.

Vilande lokalavdelning
Det fackliga arbetet som Per-Olof refererar till har alltså ägt rum i den lokala läkarföreningen. Den lokala DLF-avdelningens verksamhet är sedan slutet av 90-talet vilande.
– Orsaken till det är enkel. Det finns ett bristande intresse hos kollegorna att driva en lokalavdelning, förklarar Per-Olof.
– Alltför få är fackligt engagerade. Men vi arbetar på ett bra sätt via läkarföreningen istället. Det är ändå där som förhandlingsmandatet finns, och det är via den som vi regelbundet kan träffa arbetsgivaren en gång i månaden.
Per-Olof tycker inte det är svårt att bevaka distriktsläkarnas intressen inom läkarföreningen.
– Vi allmänläkare är en stor grupp i Värmland, påpekar han
– Sedan har vi Per-Olof i styrelsen, och det är en mycket god kraft, säger Karin och fortsätter:
– Det här systemet med familjeläkare som införs nu leder till att vi distriktsläkare får mycket uppmärksamhet – inte minst via media – och det ger oss ökad status.
– För allmänläkarna i Värmland har Per-Olof varit en mycket effektiv och nyttig person. Han har ansvaret för de fackliga frågorna, han tar emot den post som DLF skickar ut och håller sig ajour, utformar policy, arbetsmiljödokument m.m.
– Det är också huvudsakligen Per-Olof som för dialog med medlemmarna när det gäller de allmänmedicinska frågorna. Primärvårdsfrågorna är mycket viktiga för mig också, även om jag som ordförande i Läkarföreningen naturligtvis också har ansvar för övriga specialiteter och deras verksamhet, summerar Karin.

Fullt vid 2500 poäng
Per-Olof har suttit med i Sunt Liv-gruppen under ett och ett halvt år. Det är ett arbetsmiljöprogram för kommuner, landsting och regioner.
– En av de saker vi åstadkommit är en arbetsmiljöpolicy för länsverksamheten allmänmedicin.
Det finns ett gediget intresse från arbetsgivaren för att föra samtal om arbetsmiljöfrågor, menar Per-Olof.
– Det gör att det är ett bra samarbetsklimat. Arbetsgivaren ser betydelsen av ett gott samarbete med förbundet.
Man står nu i begrepp att förhandla om verksamhetsplanen för allmänmedicinen för 2005.
– Jag tycker det har blivit mycket bättre. Delvis kan det bero på att man använder sig av balanserade styrkort. Med dem anger man inte bara målet för verksamheten, man tvingas också bryta ner visioner till mätbara delmål, anser Per-Olof.
– Jag frågade länge: Hur många distriktsläkare ska vi vara? När blir vi så många?
– I det nya familjeläkarsystemet använder vi poäng. Kapiteringen är viktad: 0–44 år ger en poäng, 45–64 år ger 1,5, 65–74 ger 2 och 75 år och däröver ger 3 poäng.
– En doktor som arbetar full tid skall ha 2 500 poäng på sin lista. Sedan är den doktorn fulltecknad. En fördel med det här systemet är det blir tydligt hur många som inte får plats.
– Då blir det alltså länsverksamheten –inte vårdcentralen – som får ta över ansvaret för dessa patienter.

Administrativa prövningar
Hur ter sig då framtiden för kollegorna i Värmland?
– Beslutet om det nya familjeläkarsystemet var ett beslut som både oppositionen och den nuvarande majoriteten var överens om, svarar Per-Olof.
– Det betyder att det inte kommer att rivas upp efter nästa val, och det talar för en viss trygghet. Familjeläkarprogrammet har utarbetats under flera år och därmed förfinats. Det talar också för en viss trygghet.
– På plussidan finns också att vi har en arbetsmiljöpolicy som vi försöker följa. Länsverksamheten skrev inför förändringen en konsekvens/riskanalys, och Läkarföreningen satte som krav att varje vårdcentral också skulle skriva en sådan, vilket görs nu. Detta betyder att adekvat uppföljning både kan och skall göras.
– Ur ett riksperspektiv har vi en hyfsat bra bemanning – det finns en distriktsläkare per 2052 invånare. Det är naturligtvis långt från NHP med en per 1 500, men är nog ändå ganska bra om man jämför med riket som helhet.
– Mot det kan man ställa det faktum att inga extra resurser tillförs. Ett pyttelitet exempel: På vår vårdcentral har vi 8 000 av befolkningen. Bara för att registrera dessa på datorn i det nya systemet tar – om man räknar med den minimala tiden tre minuter per individ – en läkarsekreterares tid i 10 veckor!
Per-Olof påpekar att det finns många saker förutom listningen som behöver gås igenom regelbundet på alla vårdcentraler för att värna arbetsmiljö och samarbetsklimat. Han har själv konstruerat ett verktyg inför listningsförfarandet som han skickat ut till sina kollegor och som står dem fritt att använda sig av.

Konkurrensutsättning
Förändringen leder i sin tur till nya förändringar. Budgeten blir mer osäker.
– Det blir ju så i det nya systemet. Kapiteringen ligger på mellan 70 och 75%. Resten kommer huvudsakligen som besöksersättning och tilläggsåtaganden. Osäkerheten över budgeten ger en otrygghet – man vet inte riktigt vad som händer framöver…
Seda – Primärvården i Säffle och Kristinehamn har nyligen sålts till Carema Närsjukvård. Från politiskt håll uttrycker man en önskan om att konkurrensutsätta mer i framtiden. Man har också tagit fram en mångfaldspolicy.
– Konkurrensutsättning sker på flera håll. Det handlar om allt från PCI-verksamhet, labb och städning m.m. säger Karin.
– Läkarföreningen har inte uttryckt någon principiell ståndpunkt i den frågan. Men vi tycker det är bra för läkarna om det blir fler arbetsgivare. Vi kan se att den privata vården ofta ger en bättre arbetsmiljö, fortsätter hon.
Per-Olof tycker dock att Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program betonar vikten av konkurrens i alltför hög grad.
– Det är ett för lättvindigt sätt att se på konkurrens, anser han.

Bra i Värmland
Denna debatt kommer med största säkerhet att fortsätta framöver – både i Värmland och på andra håll i Sverige.
Karin sitter även med i Läkarförbundets centrala styrelse, och har därmed en ganska god inblick i hur det ser ut i de olika landsändarna. Därför blir det naturligtvis extra intressant när hon uttrycker sin syn på hur det är att arbeta som distriktsläkare just här.
– Jag tycker att det är bra att vara allmänläkare i Värmland, sammanfattar hon och får stöd från Per-Olof i denna uppfattning.
Arbetet för distriktsläkarnas/familjeläkarnas villkor i Värmlands Läkarförening fortsätter, och stor vikt kommer att läggas vid granskning och uppföljning av familjeläkarsystemet.

Per Lundblad