En arbetsgrupp utgående från SFAMs styrelse har tagit fram ett nytt förslag till målbeskrivning i allmänmedicin – Anders Nilsson har träffat SFAMs vice ordförande Annika Eklund-Grönberg för att få veta mer.

Vad är det som är nytt i ert förslag?
Det nya är att det inte bara är kompetensmålen utan också metoder för lärande och uppföljning som finns med. Nytt är också att det ska finnas mål inom fyra olika områden – förutom klinisk kompetens också kommunikativ kompetens, ledarskapskompetens och kompetens inom kvalitetsarbete och medicinsk vetenskap. Det är lättast att förstå genom att titta på SFAMs hemsida www.sfam.nu där hela förslaget finns.

Från många både handledare och ST-läkare hör man ofta önskemål om att en större del av utbildningen skall förläggas till den egna vårdcentralen/husläkarmottagningen. Hur har ni sett på det?
Viktigast är hela tiden att målen uppnås. Att man faktiskt kan det man ska kunna. Var och hur man lär sig det har underordnad betydelse. Men vi i arbetsgruppen förstår önskemålen, det är svårt att lära sig vårt arbete genom att arbeta på annat håll under större delen av ST. Det är genom att arbeta inom allmänmedicin som en blivande specialist bäst lär sig just den kunskapen, möter de patientfrågor och problem som dominerar det arbetet. Man måste vara där kunskapen finns. Av samma skäl är det för mig självklart att somlig kunskap behöver hämtas på annat håll. En del viktiga men ovanliga tillstånd kan vara för sällsynta på vårdcentralen för att en ST-läkare ska kunna lära sig att känna igen dem. Olika specialkunskaper finns på annat håll. Det är också viktigt att få kontakter med andra specialister och veta hur man arbetar på de närliggande klinikerna.
Så även i fortsättningen blir ST en kombination av tjänstgöring på vårdcentral och perioder på annan klinik. Den individuella fördelningen avgörs av var ST-läkaren får den kunskap som krävs för att nå målet.

Praktiska färdigheter som allmänläkare – vad tycker ni att man skall kunna göra på en vårdcentral?
Vill du att jag ska räkna upp allt? Det blir rätt långt och dessutom är den typen av listor färskvara. Den undersöknings/behandlingsmetod som är självklar idag är helt ute i morgon. Vi har därför valt att inte lägga någon punktlista på olika färdigheter i själva målbeskrivningen (som fastställs av Socialstyrelsen och därför är mycket svår att ändra). I stället kommer ett komplement där ett urval färdigheter som ingår i basnivån för en specialist i allmänmedicin oavsett tjänstgöringsort att listas. Urvalet ska göras så att färdigheterna hämtas från en stor del av de olika kunskapsområden som en färdig specialist ska behärska.
Arbetet med detta komplement har just startat i en grupp under ledning av Stefan Persson i Blekinge som också är sammankallande i SFAMs studierektorsnätverk.

Hur ser ni på studierektorns/handledarens/verksamhetschefens roll fram­över i samarbetet med ST-läkaren?
Deras roller är mycket viktiga. Studierektorn har det övergripande utbildningsansvaret, handledaren är ST-läkarens närmaste stöd och verksamhetschefen styr över arbetsmiljön. SFAM arbetar för att inte enbart verksamhetschefen utan också studierektor ska skriva på ansökan om specialistbevis. Möjlighet till extern värdering ska också finnas.
Kraven på en bra utbildningsmiljö kommer att öka. Regelbundna SPUR-inspektioner blir ett krav från SoS. För oss innebär det inte att varje vårdcentral ska inspekteras, rimligare är att se varje studierektorsområde som en enhet. Inspektionen kommer i sin tur att ge verksamhetscheferna en möjlighet att kräva resurser för att uppfylla SPUR-kraven.
Utbildning och kanske certifiering av i första hand studierektorer, men också av handledare, diskuteras också. I de diskussionerna har jag varit stolt över att vara allmänmedicinare. Vi ligger faktiskt långt framme, även om det finns en hel del kvar att göra även hos oss.

Vad bör en god handledning
innehålla?
Det är ämne för en hel intervju i sig. Fast egentligen är det väl väldigt likt ett gott allmänläkararbete i övrigt – tillgänglighet och kontinuitet. Närvaro i konsultation/handledning, att se den andre, bekräfta. Anpassning till situation och person. Sedan tillkommer det konkreta kunskapsöverförandet i falldiskussioner, vid gemensamma undersökningar/behandlingar, i samtal efter medsittning, journal- och intygsgenomgångar o.s.v. Se vad som fortfarande saknas och hjälpa till att hitta vägar för att fylla luckorna. Den ömsesidiga medsittningen tror jag är det allra viktigaste momentet.

Vi har idag många icke-läkare som verksamhetschefer på vårdcentralerna. Ser ni några konsekvenser av det i anslutning till ovanstående fråga? Blir det svårare eller rent av lättare om verksamhetschefen är icke-läkare?
Det finns bra och dåliga chefer av båda sorterna, men det kan vara svårare för en icke-läkare att förstå ST-läkarens speciella utbildningsbehov. En icke-läkare kan heller inte bedöma om ST-läkarens utbildningsmål är uppfyllda.

DLF ser det som mycket viktigt att framtidens allmänläkare vågar axla ett aktivt ledarskap.
Delar ni den uppfattningen och kommer det fram i målbeskrivningen?
Vi ser det som mycket viktigt att ST-läkaren får möjlighet att utveckla sin ledarskapsförmåga under utbildningen. Den nya målbeskrivningen innehåller ett helt avsnitt med tre olika delmål inom detta område. Vi hoppas att detta ska underlätta för de nya specialisterna att i framtiden ta på sig chefsuppdrag och på andra sätt vara ledare inom sjukvården.
Som läkare måste man alltid vara beredd att ta ett ledarskap, tydligast i akutsituationer. Sedan kanske inte alla vill bli chefer, men det är en annan fråga.

Trender sprider sig snabbt i landstingsvärlden. I Stockholm har ett nytt ersättningssystem som mer premierar prestationer införts. Detta torde snart få efterföljare i andra landsting. ST-läkaren som arbetskraft kontra hans/hennes behov av utbildning. Finns det ett motsatsförhållande i detta eller går det att förena?
Alla system går att missbruka. Det viktiga är att AT-, ST-läkarens och handledarens extra behov av tid beaktas när avtal och liknande skrivs. Det borde vara självklart att en utbildningsläkare inte ska ha samma prestationskrav som en färdig specialist och handledarens arbete blir omöjligt tungt om det inte ges någon avlastning.
Personligen anser jag att det borde ges ersättning inte bara för prestationen att ta emot en patient utan också för prestationen att på ett bra (SPUR-inspekterat?) sätt utbilda blivande kollegor.

Varför får vi en ny målbeskrivning just nu?
Arbetet med en ny målbeskrivning har pågått länge. Ny pedagogisk kunskap och behovet av en individuellt anpassad specialisttjänstgöring gjorde att SFAMs dåvarande examens- och utbildningsråd började arbetet för flera år sedan. Inte minst de seminarier som hållits i Sigtuna på initiativ av Ulf Måwe och vår pedagognestor Henry Egidius har varit mycket viktiga.
Dessutom började Socialstyrelsen för något år sedan se över alla målbeskrivningar kvalitetsmässigt, ur patientsäkerhetssynpunkt och för att få klarare krav på teoretiska kunskaper och forskningsförberedande arbete. De ville få fram en gemensam målbeskrivningsram för samtliga specialiteter. Detta gjorde att en arbetsgrupp under ledning av SYLFs kanslichef, Jan Larsson tillsattes på senhösten 2003. I den gruppen fanns representanter för allmänmedicin, allmän internmedicin, allmänkirurgi, klinisk kemi och psykiatri. Gruppen hade ett roligt arbete, synen på hur en målbeskrivning ska se ut varierade ganska kraftigt från början, men det blev mycket bra diskussioner och ett färdigt förslag lämnades till SoS i slutet av förra året.

Frivillig specialistexamen finns med i förslaget. Varför finns det med och varför inte en obligatorisk sådan?
En frivillig examen är en extra knorr, en bekräftelse och fest efter en lång utbildning. Vi ser gärna att den finns kvar.
En obligatorisk examen som kvalitetskontroll tror vi inte behövs. Den kontinuerliga kompetensvärderingen genom hela ST som den nya målbeskrivningen innebär gör att eventuella brister upptäcks under resans gång och då också hinner rättas till innan det är dags att lämna in ansökan om specialistkompetens. Den innebär också att det kommer att finnas ett betydligt mer omfattande material som grund för slutbedömningen.

Vilka är ni som arbetat med målbeskrivningen?
Jag tror inte att jag kan räkna upp alla, det är så många i SFAMs olika råd, studierektorer, ST-läkare…, men i SFAMs arbetsgrupp ingår Meta Wiborgh, Karin Lindhagen, Eva Jaktlund och jag. Meta var tidigare ordförande i SFAM, Karin är facklig sekreterare, Eva styrelsemedlem och ST-rådets förra ordförande, och jag är styrelsemedlem och en av två ordföranden i de sammanslagna examens- och utbildningsråden. Vi har också haft kontakter utanför SFAM, exempelvis med DLFs styrelse.
Detta är ett förslag från SFAM. Vad måste hända framöver innan förslaget kan bli verklighet?
Socialdepartementet måste ge Socialstyrelsen i uppdrag att begära in nya målbeskrivningar från alla specialitetsföreningarna. För närvarande väntar man på slutresultatet av den nya specialitetsutredningen.
Så snart SFAM får det uppdraget kommer vi att lämna in vårt förslag och börja arbetet tillsammans med SoS för att färdigställa det. Därför är det mycket viktigt att så många som möjligt läser det nya förslaget och kommer med synpunkter. Vi har fortfarande tid på oss att finslipa det. ■