Debattinlägg från styrelsen
Sjukskrivning
– ny rollfördelning behövs

DLF har arbetat fram ett underlag angående förändrad
rollfördelning och ökad tydlighet kring sjukskrivningsprocessen.

Sjukfrånvaro och kostnader för sjukskrivning/sjukersättning har under de senaste åren varit mycket omdebatterat. För läkarkåren och i synnerhet för allmänläkarna är frågeställningar kring sjukskrivning ett dagligt inslag i arbetet. Många allmänläkare upplever frustration inför att samtidigt vara behandlande läkare och företrädare för samhället vid bedömning av arbetsförmåga och vilka krav som kan ställas på den enskilde avseende deltagande i yrkesinriktad rehabilitering. Enligt lag om allmän försäkring är det Försäkringskassan som beslutar om ersättningsnivå, d.v.s. i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, med ledning av det intyg som behandlande läkare utfärdat. I praktiken uppfattar dock nästan alla patienter att det är behandlande läkare som beslutar om graden av nedsatt arbetsförmåga. I situationer där Försäkringskassan och behandlande läkare gör olika bedömningar av arbetsförmågan och/eller möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering uppstår med automatik en konflikt. Den enskilde patienten kommer att ta till sig den bedömning som denne upplever som "den rätta", vilket oftast är högsta grad av arbetsoförmåga. Andra problem som läkaren ställs inför är att en patient kan välja att byta behandlande läkare om inte begäran om sjukskrivning på patientens villkor tillfredsställs.

I den allmänna debatten frodas många fördomar och förutfattade meningar om sjukfrånvaron och orsaker till densamma. Bland annat har läkarnas roll fokuserats och en del har framfört att det är läkarna som är allt för generösa med att sjukskriva patienterna.

SBU har under år 2003 kommit med rapporten "Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis". I rapporten konstateras att det inte finns några studier med starkt vetenskapligt stöd för faktorer som studerats angående nämnda område. Enstaka studier visar måttligt starkt stöd för att följande faktorer har betydelse; möjligheter att påverka sin arbetssituation, sjukförsäkringssystemets utformning, socialgruppstillhörighet och för ryggbesvär låg arbetstillfredsställelse. SBU noterar bland annat att det saknas kunskap om vilken betydelse just läkares praxis har för sjukfrånvaron, jämfört med andra inblandade som handläggare på Försäkringskassan. Slutsatsen är att det behövs mer och bättre forskning.

Sjukskrivningsprocessen kan delas upp och betraktas ur tre olika aspekter.

Medicinsk

Läkarens uppgift är att utreda, diagnostisera, behandla/lindra patientens besvär och ombesörja medicinsk rehabilitering. Vid nedsatt arbetsförmåga utfärdar läkaren medicinskt utlåtande med bedömning av arbetsförmågan som underlag för Försäkringskassans beslut. Den enskilde patienten uppfattar dock inte processen sådan vilket beskrivits ovan. Det kan starkt ifrågasättas om det är en medicinsk arbetsuppgift för läkare att objektivt uttala sig om graden av nedsatt arbetsförmåga för enskild patient vid längre tids sjukdom/upplevda besvär. I anslutning till akuta besvär och vid kortare sjukfrånvaro är det mindre problematiskt att utifrån den medicinska bedömningen uttala sig om arbetsförmågan. Med ökande sjukskrivningslängd är det allt svårare att ta ställning till den enskilde patientens arbetsförmåga – och vilka yrkesinriktade rehabiliterande åtgärder som är möjliga och nödvändiga – i förhållande till aktuella arbetsuppgifter eller annat arbete.

I en studie gjord av Fammi 2002 visade det sig att fyra problem kring sjukskrivning återfanns bland de tio vanligaste upplevda problemen associerade med arbetet som allmänläkare. Sjukskrivningsprocessen är i högsta grad en fråga som berör allmänläkarens arbetsmiljö.

Samhällsekonomisk och social

Kostnaderna för sjukskrivning uppgick år 2002 till 47 miljarder kronor, vilket är mer än en fördubbling jämfört med år 1997, och det är kostnaderna för de riktigt långa sjukskrivningarna som ökat mest. Det var 862000 personer som fick sjukpenning någon gång under år 2002. Vid årsskiftet 2002/2003 fanns det c:a 122000 personer som varit sjukskrivna mer än ett år. Den totala sjukfrånvaron, inklusive karensdagar, sjuklönedagar och sjukpenningdagar för 2002 motsvarar 400000 årsarbeten. Till detta kommer frånvaron på grund av sjuk- och aktivitetsersättningar vilket också motsvarar omkring 400 000 årsarbeten. Sammantaget innebär detta "sjukfrånvaro" som motsvarar 14 procent av befolkningen i arbetsför ålder. (RFVs årsredovisning 2002).

Regeringen har nu satt som mål att halvera antalet sjukdagar fram till 2008 i förhållande till 2002. Bland annat har en del förändringar i lag om allmän försäkring gjorts under 2003 med ambitionen att få en mera effektiv sjukskrivningsprocess och ökad andel deltidssjukskrivning. I gruppen långtidssjukskrivna finns en överrepresentation av arbetslösa. Det råder över tid ett omvänt förhållande mellan antalet arbetslösa och sjukskrivna, d.v.s. när arbetslösheten ökar så sjunker antalet sjukskrivna och vise versa. Orsakssambanden bakom detta finns inte närmare studerade.

I många fall är det uppenbart att patienten har helt eller delvis nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Verkligheten är dock sådan att den enskildes upplevelse av arbetsoförmåga många gånger inte på samma klara sätt kan relateras till väldefinierad sjukdom. Det är sannolikt så att för den enskilde är sjukskrivning ibland ett socialt och ekonomisk lockande "alternativ" som lösning på en besvärlig arbetssituation, arbetslöshet eller svår social belastning. En ökande andel av befolkningen ser det som en samhällelig rättighet att vara sjukskriven. Var och en förstår svårigheterna med att då objektivt och strikt medicinskt uttala sig om arbetsförmågan. I slutänden är det fråga om vem som har tolkningsföreträde. Patienten utifrån upplevd ohälsa och egen bedömning av arbetsförmågan eller samhället med beaktande av de krav som ställs på individen trots upplevd ohälsa.

Offentlig statistik visar att sjukfrånvaro och sjukersättning varierar över tid och dessutom är det stora skillnader i hur frånvaron fördelas utifrån ålder, kön, etnicitet, inkomst, yrke, arbetsgivare och geografiska regioner. D.v.s. faktorer som inte har med medicinska orsaker att göra.

Rehabilitering av sjukskrivna uppvisar stora brister vad avser ansvarsfördelningen och samordningen mellan de olika aktörerna på rehabiliteringsområdet som Försäkringskassan, arbetsgivaren, arbetsmarknadsmyndigheter och kommunerna. Behandlande läkare upplever idag negativ belastning i sitt arbete beroende på otydlig ansvarsfördelning och dålig samordning mellan myndigheter. Rehabiliteringsprocessen kan sannolikt förbättras genom en tydligare roll för Försäkringskassan.

Försäkringsmedicinsk och juridisk

Försäkringskassan beslutar om grad av nedsatt arbetsförmåga utifrån medicinskt underlag och rekommendation/uttalande från behandlande läkare om patientens nedsättning av arbetsförmågan. Till stöd i bedömningen finns vid Försäkringskassan medicinsk expert i form av försäkringsläkare.

Lag om allmän försäkring föreskriver att "vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden". Denna strikta tillämpning av sjukdomsbegreppet praktiseras inte fullt ut av vare sig behandlande läkare eller Försäkringskassan. Än mindre är synsättet förankrat i befolkningen i stort.

Lagstiftningen är olycklig då det gentemot enskild patient skapas en otydlighet om vem som avgör arbets­oförmågan vid sjukdom. Behandlande läkare skall ta ställning till graden av nedsatt arbetsförmåga och patienten tolkar läkarens bedömning som den enda behövliga och avgörande, trots att Försäkringskassan enligt lagen skall "överpröva" läkarens bedömning. Även om läkaren informerar patienten om processen så uppkommer ofta stora problem om läkaren och Försäkringskassan gör olika bedömningar.

När läkare utfärdar utlåtande till försäkringsbolag om medicinskt tillstånd och funktionssvårigheter efter olycksfall råder helt andra regler och läkaren hamnar inte i samma dilemma som vid sjukskrivning. Utlåtandet till försäkringsbolag innehåller enbart en medicinsk bedömning angående aktuellt tillstånd, behandling och prognos men inget ställningstagande angående ersättning eller invaliditetsgrad. Försäkringsbolaget fattar självständigt beslut om detta med stöd av medicinska experter. Ett liknande förfarande kan införas vid sjukskrivning då det de facto redan idag är Försäkringskassan som beslutar. Ett enda ställningstagande/beslut om sjuk­ersättningsnivå blir också tydligare för patienten och om den enskilde är missnöjd med beslutet kan det överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Idag kan patienten välja att överklaga Försäkringskassans beslut men en alternativ väg är att "skaffa" ett nytt läkarintyg med förhoppning om att kassan ändrar tidigare beslut.

DLF anser att det utifrån ovanstående behövs en tydligare rollfördelning i sjukskrivningsprocessen där behandlande läkare får en renodlad funktion som medicinsk expert. Läkares bedömning av arbetsoförmågan begränsas till sjukperioder kortare än tre månader. DLFs bedömning är att en annan hantering kan behövas för de korta sjukfallen för att avlasta Försäkringskassan, vilket gör det möjligt för handläggare att avsätta tillräckligt med tid och resurser för de längre sjukfallen. Behandlande läkare kan vidare med större säkerhet uttala sig om arbets­oförmågan vid akut sjukdom och behov av kortare sjukskrivning.

Det är också tänkbart med en variant där läkaren tar ställning till arbetsoförmågan/sjukskriver till tidpunkten för avstämningsmöte med Försäkringskassan, men dock längst tre månader. DLF anser att det är nödvändigt med en bortre tidsgräns för att förtydliga rollfördelningen. Det är annars risk att läkare blir kvar i dagens system därför att något avstämningsmöte inte kommer till stånd. En tidsgräns för hur länge läkare skall bedöma arbetsoförmåga/sjukskriva kan också bidra till att Försäkringskassan stimuleras till att genomföra tidiga avstämningsmöten i de fall där det finns skäl för detta.

Försäkringskassan tar självständigt beslut om ersättningsnivå/grad av nedsatt arbetsförmåga vid sjukfall som pågått längre tid än tre månader. Behandlande läkares roll begränsas till att förse Försäkringskassan med nödvändigt medicinskt underlag

DLF kommer att arbeta för att:

• behandlande läkare enbart skall ha rollen som medicinsk expert vid långa sjukfall, mer än tre månaders sjukskrivning. Läkaren tar ställning till diagnos, utredning, behandling och medicinsk rehabilitering, men inte graden av arbetsoförmåga.

• under de tre första månaderna av en sjukskrivningsperiod gör behandlande läkare förutom den medicinska bedömningen också ett ställningstagande i form av en rekommendation avseende patientens arbetsförmågan på samma sätt som idag.

• läkarutlåtandet som finns idag omarbetas helt och hållet utifrån ovanstående.

• Försäkringskassans roll förtydligas och kassan tar beslut om ersättningsnivå för individer med mer än tre månaders sjukskrivning utan att behandlande läkare uttalat sig om arbetsförmågan. Behandlande läkare tillhandahåller medicinskt utlåtande utan värdering av arbetsförmåga eller behov av yrkesinriktad rehabilitering.

• söka stöd för ovanstående ställningstaganden inom Läkarförbundet.

Styrelsen