Nya rön om
Allmänläkare och sjukskrivningar

Avhandlingen har titeln Towards Understanding of Determinants of Physicians’ Sick-listing Practice and their Interrelations och presenterades vid Uppsala universitet. Den bygger på studier av sjukintyg, 57563 stycken, som inkommit till Försäkringskassan på 27 orter i åtta landsting.

Med hjälp av dessa uppgifter har man sedan räknat ut sjukskrivningslängden och angett den som nettodagar. Resultatet slog hål på många fördomar. Medeltalet för allmänläkare visade sig vara 25,6 dagar per intyg, för företagsläkare 31,3 dagar och för sjukhusläkare 35,5 dagar. Övriga läkargrupper hade ett genomsnitt av 36,4 dagar.

Det visade sig också att det var de äldre läkarna som var mer generösa med antalet sjukskrivningsdagar än de yngre, samt att det inte gick att konstatera att det var någon skillnad mellan hur lång tid kvinnliga respektive manliga läkare sjukskrev sina patienter.

– Man ger så mycket kritik åt allmänläkarna, säger Britt Arrelöv inledningsvis när vi träffas. Det är hennes svar på vår inledande fråga om vad det är som drivit henne till att göra denna studie.

Britt talar engagerat, kunnigt och mycket välstrukturerat. Hon formligen utstrålar stringens och saklig kompetens. Det här är frågor som varit centrala i hennes professionella karriär ett bra tag, och det märks. Vi ber henne berätta hur detta intresse började.

– Under början av 90-talet var jag primärvårdsöverläkare i Köping, berättar Britt.

– Man hade ett projekt som hette FINSAM (Finansiell samordning mellan Försäkringskassan och sjukvården) där, och jag blev – mest av en slump – projektledare i det.

– I sin tur ledde det till att jag blev intresserad av försäkringskassefrågor, så jag tog även arbete som försäkringsläkare på deltid.

– När vi införde familjeläkarsystemet i Västmanland, fick Socialstyrelsen ett uppdrag att följa upp husläkarreformen. Man ville veta vad som händer med läkaren och sjukskrivningen i reformen. De annonserade efter förslag till hur man skulle gå tillväga för att jämföra hur husläkare arbetade med dessa frågor, jämfört med "vanliga" distriktsläkare med områdesansvar. Jag blev intresserad och skickade in ett förslag på hur en sådan jämförelse skulle kunna göras. Det resulterade i att man nappade på det, säger Britt.

Det blev startskottet. Britt blev intresserad av hur pengar styr . Sedan tillsattes det även en statlig utredning.

– Man ville också titta på vad försäkringen ville ha ut av sjukvården, och i den utredningen satt jag med som expert.

– En vanlig attityd man stötte på då var att "Om bara doktorn gör vad doktorn ska, skulle vi inte ha några problem", d.v.s. att doktorn skrev ut sina intyg på slentrian, avslöjar Britt

– Men jag trodde inte på det.

– Jag tror att läkarna agerar utefter de förutsättningar de har!

Planeringen för studien startade 1994 och den genomfördes åren 1995 och 1996. Ursprungligen var det tänkt att de drygt 57000 insamlade intygen skulle kompletteras med intervjuer. Av praktiska skäl blev det dock inte så.

Från början var det också meningen att det skulle vara fem månader från 1995 som skulle ingå i studien, men då kom en ny lagstiftning.

Denna lagstiftning innebar en förändring av socialförsäkringen. Ändringen kan sammanfattas i tre delar:

1. Större krav på patienten. Patienten skulle vara mer aktiv, man tryckte på att det var sjukdom – inte ohälsa och absolut inte sociala skäl – som skulle ligga bakom en sjukskrivning.

2. Läkarna skulle bli bättre både på att skriva intyg och ställa diagnos

3. Större krav på Försäkringskassan när det gällde underlag för deras beslut om sjukpenningsrätt.

– Man ville se hur detta förändrade synsätt slog igenom rent praktiskt "ute på fältet", så därför fick vi extra medel för att genomföra en del av studien även under 1996. Det slutliga resultatet baseras på material som är insamlat under fyra månader 1995 och två månader 1996.

– Men vi kunde inte finna att de förändrade kraven ledde till någon förändring av sjukskrivningarna!

Britt tar fram ett diagram som finns i avhandlingen, och som hon återkommer till flera gånger. Det sammanfattar olika typer av påverkan på olika nivåer i ett stort system där doktorn och patienten återfinns i en ruta längst ned.

Ovanför denna ruta finns tre nivåer. Alla dessa nivåer utövar en påverkan på de undre nivåerna, och denna påverkan är markerad med pilar. Pilarnas riktning visar vem den riktar sig mot och deras fyllighet visar betydelsen – tyngden - av just denna påverkan.

Britt förklarar hur det ska tolkas.

– Poängen med min studie är att hjälpa läkarna att förstå i vilket system de befinner sig – vem av dessa krafter skall jag vara solidarisk mot?

– Det är väldigt vanligt att man säger att "Jag är patientens ombud". Men ombud för vad? Vilken typ av ombud är man?

– Läkaren skall vara patientens medicinska ombud – inte ett försörjningsombud, säger hon med eftertryck och fortsätter:

– Däremot kan patientens försörjning vara avgörande för patientens medicinska utveckling. Doktorn skall vara patientens lots i sjukvårdssystemet eller t.ex. i Rehab. Då måste doktorn också förstå hur patienten blir försörjd.

Britt ger ett konkret exempel på ett fall hon nyligen har hört talas om.

– En läkare har en patient som är en hemlös amfetaminist. Socialtjänsten pressar läkaren för att utfärda ett sjukintyg för förtidspension. Denna läkares dilemma är då att det kortsiktigt löser patientens problem, men långsiktigt är det inte bra. Läkaren försämrar patientens möjligheter. Vad är läkaren för sorts ombud i den här situationen?

– Det är svårt att få till stånd en fungerande rehabilitering utan ekonomisk trygghet. Samtidigt kan ett sådant intyg stå i konflikt med långsiktiga medicinska mål. På sikt även med patientens ekonomiska trygghet – patienten blir permanentad som fattigpensionär.

– Det är inte konstigt att doktorerna känner sig frustrerade…

Det är här diagrammet i studien får sin funktion – för att förstå och navigera i beslut.

– Det medvetandegör om de olika krafter som finns, säger Britt.

– Alla de andra – de som skapar ramar och förutsättningar, d.v.s. lagstiftare, sjukvårdsplanerare, socialförsäkringsadministratörer m.fl. – måste vara med och skapa rätta förutsättningar.

Läkarkåren skulle vinna mycket på att förstå systemet – för att kunna påverka det, anser Britt.

– Är det några som kan göra något så är det läkarna, för de kan välja sätt att hantera en sådan situation som jag nyss beskrev. Går läkarkåren ihop är den oerhört stark!

– Det här är något som måste tas upp redan i utbildningen. När jag gick min utbildning fick jag inte lära mig att jag är en del i ett större system. Perspektiven inom vården är oerhört snäva.

– Forskningen inom allmänmedicinen borde syssla mycket mer med hälso- och sjukvården som system. Var finns jag i det systemet? Istället forskar vi på sjukdomar, som diabetes, på samma sätt som man gör på sjukhusen. Vi måste få till ett paradigmskifte – mer om var vi finns i relation till andra.

Det är nu vi kommer fram till varför allmänläkarna föll ut så väl i studien, enligt Britt.

– Det beror på att de känner till mer om samhället runt omkring dem. Det gör de därför att de känner sina patienter.

– Vi beter oss som kontexten ger oss möjlighet till. Det är kliniken jag är verksam på som skapar mina värderingar. På en vårdcentral är jag däremot mer individuell, mer påverkad av samhället runt omkring mig.

Men allmänläkarna har valt att titta på "storebror" – alltså på sjukhusläkarna – när de forskar, hävdar Britt och återvänder till exemplet med diabetes.

– Fortfarande forskas det väldigt lite om hälso- och sjukvården som system. Men det börjar dock hända någonting, det skapas nätverk. Diskussionen är på gång!

Att läkaren agerar utifrån det sammanhang hon/han är verksam i är centralt för Britt i hennes analys, och hon återvänder till detta faktum flera gånger.

– För företagsläkaren är patienten kundanställd. Är företaget positivt eller negativt inställt till patienten påverkar det mig som företagsläkare. Sedan kan vi ta försäkringsläkaren som ett ytterligare exempel: Där ser detta valet – alltså vem är det som jag vill ska värdera mina handlingar – ut på ett tredje sätt!

Britt är övertygad om att en stor majoritet av läkarkåren vill ha mer kunskap om dessa frågor. Det ligger i hela kårens intresse, menar hon. Men hon anser också att det endast är läkaren som även framgent ska ha rätten till att utfärda sjukintyg.

– Jag kan inte förstå att sjukgymnasterna vill skriva intyg.

– Jag tycker att läkargruppen ska ha kvar intygsutfärdarrollen. Det vore mycket olyckligt om fler aktörer i sjukvården ska få de dubbla uppdragen – både behandla medicinskt och utfärda sjukintyg.

– Sjukgymnasterna talar om sjukintyg som en rättighet. Men det handlar om att vi i sjukvården ska hantera de olika roller vi har och arbeta i team. Sjukgymnasterna kan göra bedömningar av funktionsförmåga, men har inte bättre förmåga än läkarna att utfärda en medicinsk helhetsbedömning. Allmänläkarna och företagsläkarna har bäst förutsättningar att göra detta tillsammans med andra i vårdteamen.

Idag är Britt anställd av Beställarkontoret vård vid Stockholms läns landsting för att arbeta med de försäkringsmedicinska frågorna.

– Jag är privilegierad för att jag har fått möjligheten att omsätta min disputation i verkligheten, anser hon.

– Vi håller på med att sätta de försäkringsmedicinska frågorna på kartan i landstinget – hur vi ska arbeta med dem.

Det är en unik position i Sverige i nuläget, men Britt är övertygad om att den snart kommer att komma på flera håll.

– Tiden är mogen: Frågorna finns på bordet och det går inte att få dem mer politiskt aktuella än de är just nu, säger Britt.

Det är ingen tvekan om att detta sista konstaterande är riktigt. Och eftersom försäkringsfrågorna dessutom fått en synnerligen effektiv och skicklig kommunikatör i Britt Arrelöv är det ingen vågad gissning att vi snart kommer att få höra talas om dem igen.

Per Lundblad