Remissvar sjukskrivning 2003

Promemoria 1: Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning
Promemoria 2: Tidsbegränsad rätt till sjukersättning
Promemoria 3: Tidpunkt för utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning
Promemoria 4: En teknisk översyn av reglerna om karensdag

Ds 2003:63 – Starkare ekonomiska drivkrafter för arbetsgivaren att minska sjukfrånvaron

tackar för möjligheten att få lämna synpunkter på de förslag till förändringar i lagen om allmän försäkring m.m. som föreslås. Specialister i allmänmedicin står för en stor del av alla sjukskrivningar där läkarintyg fordras och således berörs vår arbetssituation/arbetsmiljö mycket påtagligt av föreslagna förändringar i systemet. Vi har valt att kommentera delarna var för sig. Remissvaret behandlar till största delen det som finns i promemoria 1.

Promemoria 1:
Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning

Detta är den del som tydligast berör läkarnas arbete och förhållandet till patienten i samband med sjukskrivning. I lagen om allmän försäkring införs i 3 kap § 8 ökade krav på den försäk­rade att från och med tjugoåttonde dagen beskriva sina arbetsuppgifter och sin arbetsförmå­gan. I § 8a införs att Försäkringskassan skall, om det behövs för att bedöma arbetsförmågan, senast från och med åtta veckor efter sjukanmälan inhämta ett särskilt läkarutlåtande från en läkare som innehar särskild kompetens i försäkringsmedicin. I de fall där Försäkringskassan fått ett sådant utlåtande skall den sjukskrivne därefter inte behöva något nytt läkarintyg. I samma paragraf finns också infört att den sjukskrivne skall, om det behövs för att bedöma arbetsförmågan, delta i ett särskilt möte för bedömning av det medicinska tillståndet, arbets­förmågan och behov av och möjligheter till rehabilitering.

DLF tar kategoriskt avstånd från den del av förslaget som berör inhämtande av ett särskilt läkarutlåtande från läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Genomförs förslaget kommer det att komplicera/försvåra läkarens patientkontakt. Vi antar på goda grunder att olika läkare kommer att göra något olika bedömningar och därmed uppstår en konfliktsitua­tion och patienten kommer i sin tur att hävda den läkares åsikt som bäst stämmer med den egna uppfattningen om arbetsförmåga. Vi kan se framför oss att antalet intyg och utlåtanden kommer att öka i och med att ett större antal försäkrade överklagar Försäkringskassans beslut om sjukpenning/arbetsförmåga. Detta är den väg den försäkrade kan använda om han/hon är missnöjd med det som blir resultatet av det ställningstagande som läkaren med särskild kom­petens i försäkringsmedicin gör. Patienten behöver vid sin överklagan komma in med nya läkarutlåtanden för att stärka sin sak och någon skall skriva dessa.

Det finns mycket i denna promemoria som är värt en kommentar. Man tar upp det som idag står i försäkringslagen, nämligen att vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Bedömningen av arbetsförmågan skall således vila på en renodlad medicinsk grund. Syftet med det aktuella arbetet anges vara att tydliggöra nuvarande regelverk. Det måste vara känt för regeringen att befolkningens värdering av sjukdom och rätten till sjukpenning inte är i linje med vad regel­verket föreskriver. Endast en minoritet av de sjukskrivna har de värderingar som finns i för­säkringslagen. Ett mycket stort antal av idag sjukskrivna skulle komma att bedömas ha en ökad arbetsförmåga om försäkringslagens bestämmelse om enbart renodlad medicinsk grund för sjukskrivning tillämpades. Sjukskrivande läkare och försäkringskassor har inte tillämpat lagens bedömningsgrunder i det dagliga arbetet, delvis därför att det inte funnits stöd för det från samhället i övrigt.

DLF har en känsla av att regeringen inte vågar föreslå de kraftfulla politiska beslut som skulle behövas om man på kort tid skall förändra synen på vad som är sjukdom som berättigar till sjukpenning. Man försöker i stället genom diverse skenmanövrer föra över detta "obehag" på sjukskrivande läkare och försäkringskassor. I promemorian anges att det ligger i den försäkra­des intresse att uppnå ökad precision vid sjukskrivning. Hur kan man vara säker på detta? Precisionen skall ju minska antalet sjukskrivna och då måste rimligen någon/några som idag är sjukskrivna anses ha en ökad arbetsförmåga jämfört med nuvarande sjukskrivningsgrad, d.v.s. de är sjukskrivna i "onödan". DLFs ståndpunkt är att långt ifrån alla sjukskrivna är in­tresserade av en precision som går ut över egna förmåner och den egna bedömningen av ar­betsförmågan. Sjukförsäkringssystemet har under många år i praktiken delvis varit ett in­komstbortfallssystem och den politiska ledningen har delvis bidragit till detta. T.ex. har det under perioder varit helt legitimt att utöver medicinska skäl åberopa problem på arbetsmark­naden som grund för förtidspension. I promemorian är man samtidigt motsägelsefull då man påstår att kontrollen av den försäkrade inte skall öka. Det är naivt att tro att förslaget om en andra bedömning av läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin inte kommer att uppfattas som kontroll.

Regeringen konstaterar att problem som i grunden inte är medicinskt betingade bör i första hand hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. Riktigt vad som menas med detta framgår inte. DLF finner det anmärkningsvärt att det bland förslagen inte finns någon­ting som behandlar de systemfel som finns idag. Vi kan här nämna de olika ersättningsnivå­erna i sjukförsäkringen och arbetslöshetsersättningen, otydligheten i lagstiftningen angående arbetsgivarens rehabiliteringsansvar och kostnader för detta, vem som skall ta kostnader för eventuellt behov av arbetslivsinriktad kompletterande utbildning, problemen för en sjukskri­ven med anställning att prova arbete hos annan arbetsgivare och svårigheterna i kontakten med arbetsförmedlingen om man samtidigt är sjukskriven etc. Delar av detta har behandlats i "Ett arbetsliv för alla" – slutrapport från trepartssamtalen.

Regeringen gör en stor sak av de så kallade oprecisa diagnoserna, symtomdiagnoser som smärta, ryggbesvär etc. Det nya skall vara att sådana diagnoser normalt inte skall föranleda heltidssjukskrivning. DLF får intryck vid läsning av promemorian att vid andra diagnoser är det automatiskt mera legitimt med hel sjukskrivning. Diagnosen/symtombeskrivningen i sig kan knappast vara så utslagsgivande för bedömning av arbetsförmågan. Därutöver finns pro­blemet med diagnosglidning om läkare/patient blir medvetna om vilka diagnoser som är "gångbara". Bland annat skall man motverka att sjukpenning utbetalas för sociala och gene­rella livsproblem. Som i andra delar är man inkonsekvent då man i nästa mening konstaterar att sjukdomstillstånd som utlöses av nämnda problem skall berättiga till sjukpenning. Vem har tolkningsföreträde? – den sjukskrivne, dennes behandlande läkare, läkare med särskild kom­petens i försäkringsmedicin eller Försäkringskassan? Det finns en uppenbar risk att den ensi­diga betoningen av deltidssjukskrivning gör att detta kommer att betraktas som ett "normal­tillstånd" som inte kräver några speciella åtgärder och att man således får ett nytt problem med alltför många deltidsarbetande som kompletterar detta med deltidssjukskrivning. DLF anser att det är dålig precision i det regeringen skriver i promemorian. Vi kan inte se att för­slaget om utlåtande efter åtta veckors sjukskrivning från läkare med särskild kompetens i för­säkringsmedicin tillför något i denna del.

Det är bra att man förtydligar arbetsgivarens skyldigheter vid heltidssjukskrivning med att arbetsgivaren i rehabiliteringsutredningen skall redovisa varför arbetsuppgifterna inte kan anpassas eller att andra arbetsuppgifter inte kan erbjudas. Förslaget är dock ofullständigt i och med att inte gränserna för arbetsgivarens ansvar för rehabilitering i övrigt tydliggörs. DLFs uppfattning är att den utökade skyldigheten kan bli ett slag i luften utan "skarpa" påtryck­ningsmedel gentemot arbetsgivaren, liksom tydlighet när arbetsgivarens ansvar upphör, och detta finns inte med i de föreslagna förändringarna.

Läkarintygens brister avseende innehåll och kvalitet kan åtgärdas redan inom dagens regelsy­stem genom att Försäkringskassan kräver komplettering i de delar som brister.

Vid konstaterad partiell arbetsförmåga, i förhållande till på arbetsmarknaden normalt före­kommande arbete, skall rätt till ersättning från sjukförsäkringen ej föreligga. Detta skall i för­sta hand ses som ett arbetsmarknadsproblem. DLF kan bara konstatera att det inte stämmer med befolkningens värderingar och syn på "rätten" att vara sjukskriven. Det kräver också en helt annan attityd från arbetsförmedlingen och ett annat arbetssätt. Arbetsförmedlingarna upp­visar ofta ett stort motstånd att ta sig an arbetslösa som är/har varit sjukskrivna och särskilt i de fall då den enskilde inte accepterar att han/hon bedömts ha en restarbetsförmåga. Ingenting finns med i promemoriorna om hur detta "systemfel" skall åtgärdas. Än mindre torde arbets­förmedlingarna vara intresserade att hjälpa de som har anställning, men där det visat sig att arbetsgivaren inte har möjligheter att bereda fortsatt arbete. Till viss del är det detta som lig­ger bakom att läkare upplever att det är svårare att avsluta sjukskrivning hos arbetslösa. Kon­kreta förslag i den frågan finns också i trepartssamtalens slutrapport.

Vid långa sjukskrivningar, över åtta veckor, skall läkaren särskilt motivera det medicinska syftet med sjukskrivningen och att ett medicinskt villkor för fortsatt sjukskrivning bör vara att fortsatt arbete medför en risk för den försäkrades hälsa. Läkaren skall också ange på vilket sätt det främjar patientens tillfrisknande att han/hon ej arbetar. DLF ser åter problem att på kort tid omsätta detta skifte i värderingar i praktiken. Läkarna kommer att få ägna tid åt kom­plicerade läkarintyg, som kommer att stjäla tid från annat, och som mer eller mindre objektivt kommer att argumentera för det behov av sjukskrivning som man de facto bestämt sig för, d.v.s. intygsskrivandet görs utifrån vad man vill uppnå. DLF kan ej acceptera att mer läkartid går åt för intygsskrivande om man inte samtidigt beskriver vad som får komma i andra hand.

I promemorian föreslås två typer av läkarutlåtanden efter åtta veckor sjukskrivning, ett för hel sjukskrivning och ett annat för deltidssjukskrivning. DLF ser ingen vinst med detta utan bara ökat krångel och mera byråkrati.

DLF stöder de tankar som finns om att läkarna helt och hållet befriades från att uttala sig om arbetsförmågan utifrån aktuellt arbete eller annat förekommande arbete. Vi ser helst att läkar­nas utlåtande/intyg, i de fall patienten ej anser sig fullt arbetsför, endast redovisar aktuella medicinska uppgifter som kan ha betydelse för bedömningen av arbetsförmågan. Detta obero­ende av om det är fråga om kortare eller längre tids sjukskrivning. Försäkringskassan får se­dan i samråd med försäkringsläkare fastställa arbetsförmågan.

Läkaren skall vid utfärdande av intyg endast ta med sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. DLF anser att det är mycket oklart vad som menas. Innebär det att läkaren endast skall redovisa objektivt mätbara/iakttagbara saker och inte över huvud taget redovisa något angående patientens egen uppfattning? Ett förtydligande är på sin plats. I detta sammanhang påtalas att när läkaren har anledning anta att patientens besvär till stor del rör sig om t.ex. existentiella problem eller missnöje med arbets­uppgifter och arbetsförhållanden skall läkaren ges ett tydligt ansvar att frånsäga sig möjlighe­ten att sjukskriva. Samtidigt återkommer samma inkonsekvens genom att man samtidigt på­pekar att sjukdomstillstånd som utlöses av dessa faktorer skall berättiga till sjukskrivning. Åter frågar vi oss vem som har tolkningsföreträde? DLF kan också se ett ökande problem med att patienterna söker olika läkare tills man får den lösning man önskar.

DLF ställer sig principiellt bakom den andra delen av förslaget som rör avstämningsmöten då det finns oklarheter kring arbetsförmågan eller behov av rehabilitering. Det finns mycket som talar för att ett rehabiliteringsmöte efter viss tid, t.ex. åtta veckor som är föreslaget, kan på­skynda rehabiliteringen i de fall där kvarvarande arbetsförmåga finns. Ett sådant möte kan också fånga upp aktuella problem/möjligheter från alla berörda på ett tidigt stadium. Vid så­dana rehabiliteringsmöten är företagshälsovårdens kompetens mycket viktig. DLF anser att det måste skapas förutsättningar för en utbyggnad av företagshälsovården i en omfattning som gör att den kan vara en resurs i detta sammanhang. Det finns en inkonsekvens genom att i lagförslaget är det Försäkringskassan som skall begära att den försäkrade deltar i ett avstäm­ningsmöte men i promemorian står samtidigt att det är önskvärt att arbetsgivaren tar initiativ till sådant möte och att det ligger i linje med arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. DLF anser att Försäkringskassan entydigt skall ha detta ansvar. Då slipper man ha speciella lösningar av ansvarsfrågan för de med anställning och arbetslösa liksom problem som kan uppstå om en person har flera arbetsgivare.

Ett problem är att rehabiliteringsmöten är tidskrävande och det är något som i hög grad kom­mer att påverka allmänläkarnas arbete. Varifrån skall tiden tas? DLF kan inte stödja förslaget om detta arbete läggs ovanpå allt annat med en försämrad arbetsmiljö för läkarna som resul­tat. Regeringen har ett ansvar att göra nödvändiga prioriteringar mellan läkarnas arbetsupp­gifter, d.v.s. en konsekvensanalys vad förslagen innebär för läkarnas arbetsmiljö. T.ex. om kraven på tillgänglighet skall begränsas för vissa grupper för att kunna prioritera insatser kopplade till handläggningen av sjukskrivna. DLF kräver också att vårdcentralen/motsvarande får full ersättning för den läkartid som avsätts.

DLF stöder förslaget om att erbjuda alla läkare en kompletterande endagsutbildning kring sjukskrivning och försäkringssystemet. DLF avvisar självklart en särskild försäkringsmedi­cinsk utbildning för vissa läkare i och med att vi helt tar avstånd från tankarna på att införa ett system med särskilt läkarutlåtande från läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin efter åtta veckors sjukskrivning. Särskild försäkringsmedicinsk utbildning föreslås riktas mot de försäkringsläkare som finns inom Försäkringskassans organisation.

DLF undrar om det finns något mervärde i att ompröva rätten till sjukersättning vart tredje år eller tätare för alla med den förmånen. En ny ansökan skall behandlas och ny förutsättningslös prövning skall ske. Förslaget kommer att skapa ett merarbete för läkarna då patienterna har behov av nya intyg/utlåtanden. Det är välkänt att en längre tids frånvaro från arbetsmarknaden på grund av sjukskrivning/motsvarande gör det omöjligt att återkomma i arbete. DLF anser att det inte är rimligt att lägga betydande resurser på att ständigt ompröva sjukersättning då man på goda grunder kan förutse att det inte ger något resultat. Resurserna bör i stället användas för att rehabilitera dem som har potential att återfå viss arbetsförmåga. Även i detta samman­hang finns inkonsekvens genom att man för personer som fyllt 60 år vid beslut om sjukersätt­ning får ge ersättningen för längre tid än tre år. D.v.s. hänsyn tas till ålder trots att man på andra ställen anger att enbart medicinskt grundad arbetsoförmåga berättigar till ersättning.

Det föreslås att Försäkringskassan senast ett år efter sjukanmälningsdagen skall utreda om sjukersättning eller aktivitetsersättning skall utges i stället för sjukpenning trots att den försäk­rade inte ansökt om detta.

DLF finner förslaget dåligt genomtänkt i alla delar. Hur skall man hantera situationer med återkommande långa sjukskrivningar men där varje tillfälle inte uppgår till ett år? Som för­slaget är skrivet öppnar det för möjligheter till manipulering, t.ex. kan en sjukskriven som är arbetslös bryta denna innan han/hon varit sjukskriven ett år för att under en period erhålla arbetslöshetsersättning och sedan återgå till sjukskrivning.

Inga kommentarer då det inte innehåller några färdiga förslag.

Skrivelsen är en omfattande beskrivning av hur man kan gå till väga för att flytta en del av sjukpenningkostnaderna från staten till arbetsgivarna. Förslaget är att arbetsgivarna skall svara för 15–50% av sjukpenningen och kompenseras genom sänkta arbetsgivaravgifter. Det finns inget förslag om var man tänkt lägga sig i detta intervall. Det förs en diskussion om att arbets­givarens del kan vara olika beroende på sjukskrivningens längd, men ej heller i den delen finns något konkret förslag att kommentera. I princip utmynnar skrivelsen i rekommendation om fortsatt utredande om formerna för ett generellt system för medfinansiering.

I ett avseende finns ett konkret förslag, nämligen att reformen genomförs i ett första skede inom en del av arbetsmarknaden. DLF finner det märkligt att föreslå att i ett första steg införa delfinansiering av sjukpenningen för kommuner, landsting, statliga myndigheter och försäk­ringskassor. Ett genomförande inom hela arbetsmarknaden skall vara en del av fortsatt utre­dande. Om förslaget genomförs i flera omgångar med olika villkor för olika branscher under­gräver det sjukförsäkringssystemets legitimitet. Dessutom kommer det att medföra fler för­ändringar i systemet över tid jämfört med om hela arbetsmarknaden inkluderas samtidigt. För­säkringen behöver mer av stabilitet än vad som varit fallet under många år.

Regeringens brådska med förslaget om delfinansiering kan på goda grunder misstänkas vara mera föranledd av en omsorg om statens utgiftstak än att minska kostnaderna för sjukskriv­ning.

För Svenska Distriktsläkarföreningen
Sven-Axel Andersson