ABLA III – verkar för samsyn och förbättrad följsamhet

I början av december anordnade ABLA III en konferens kring bristande följsamhet till läkemedelsordinationerna. ABLA står för Arbetsgruppen för Bättre LäkemedelsAnvändning.

Tidigare har två olika ABLA-grupper kommit med sina rapporter kring problemet med att så många patienter avstår från att ta den medicin – helt eller delvis – som deras läkare ordinerat.

Begreppet följsamhet, som beskriver just beteendet att ta sin medicin enligt ordination, har fått en kraftigt ökad betydelse i vården. På många håll vill man dock ersätta det med ordet samsyn istället.

ABLA III-gruppen har fått uppdraget att verka för ett förändrat arbetssätt som bland annat skall präglas av samverkan mellan yrkesgrupperna läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Detta för att få till stånd en ökad samsyn mellan läkaren och patienten.

Läkarnas representant i ABLA III är Rickard Fuchs, och Distriktsläkaren hälsade på hemma hos honom för att be honom berätta hur han ser på detta uppdrag.

Man räknar med att följsamheten vid långtidsmedicinering i genomsnitt är ungefär 50%.

– Den vanligaste reaktionen på den uppgiften är att man finner den mycket överraskande, säger Rickard.

– Även bland mina kollegor, tillägger han.

– Därför är vårt första mål att göra detta faktum mer känt. Sedan är det naturligtvis meningen att vi ska försöka ändra på förhållandet.

– Man skulle också kunna tro att det borde finnas en korrelation mellan följsamhet och sjukdomens svårighetsgrad, men det är det inte alltid, fortsätter Rickard och ger följande exempel som förklaring på vad han menar:

– En engelsk undersökning på transplanterade patienter visade att 18% av dessa inte var följsamma. Av dessa 18% var det 91% som drabbades av avstötning eller död. Av de 82% som var följsamma, var det bara 18% som drabbades av avstötning.

– Så även om konsekvenserna blir väldigt allvarliga, så finns det fortfarande ett stort antal patienter som ändå inte håller sig till den medicinering som doktorn skriver ut åt dem.

I den rapport som den förra arbetsgruppen lade fram i september 2001 konstaterade de att olämplig användning av läkemedel troligen är det största av alla läkemedelsproblem. De pekade också på att sambandet mellan bristande följsamhet och terapiresultat är dåligt dokumenterat, troligen för att det är svårt att mäta just följsamheten.

Ett sätt är att mäta följsamhet är dock att ta reda på hur många av de recept som skrivs ut, också sedan hämtas ut på apotek. Rickard berättar att redan här ser man att en överraskande stor del aldrig ens hämtas ut.

– Sedan vet vi att av de recept som hämtas ut, så är det långt ifrån alla som sedan tar medicinen och följer de ordinerade doserna.

Hos en gammal dam i ett servicehus i Jönköping hittade man 78 kilo läkemedel. I samma landsting återtogs 19 ton läkemedel. Siffrorna ger en uppfattning om hur stort detta problem är.

Orsakerna till oföljsamhet kan först grovt delas in i två huvudkategorier, enligt Rickard. De är omedveten oföljsamhet och medveten oföljsamhet.

– I den omedvetna kategorin är glömskan den stora faktorn. Patienten glömmer helt enkelt av att ta sin medicin. Listan på orsaker till medveten oföljsamhet kan dock göras längre. Det finns flera skäl till att man väljer att inte ta sin medicin.

– Det finns de som tror att den inte behövs. Sedan har vi de patienter som av olika anledningar är rädda för medicinen – det kan vara rädsla för biverkningar eller att de ska utveckla ett beroende.

– Dessutom finns det patienter som helt enkelt inte vill erkänna in egen sjukdom. De anser att de genom att ta sin medicin stämplar sig själva som sjuka, sammanfattar Rickard.

Det Rickard och de två övriga medlemmarna i ABLA III ska försöka åstadkomma är ett ändrat beteende hos läkare, sjuksköterskor och farmaceuter.

– Vi ska försöka åstadkomma en utveckling där man går från det gamla begreppet följsamhet (compliance) till ett nytt – samsyn (concordance) – istället, berättar han och räknar upp tre hörnstenar för samsynen.

– Först och främst: se patienten som en partner. Känner sig patienten som medbestämmande, så ökar förutsättningarna för följsamhet. Hela tanken med samsyn är att även patienten ska kunna tycka kring sin medicinering och även säga till om han eller hon inte tänker ta den.

– Det är mycket bättre om en patient talar om för sin läkare att han inte tänker ta sin blodtrycksmedicin som doktorn vill skriva ut. Då kan ju doktorn i sin tur agera på det, låta bli att skriva ut och säga till patienten att komma på ett snart återbesök där man tar nya prover och följa blodtrycksutvecklingen. Visar det sig att trycket stiger då, kan patienten bli mer benägen att följa en medicinering.

– En sådan utveckling är ju bättre än att receptet aldrig hämtas ut, och patienten inte återkommer.

Den andra hörnstenen är att man måste ta reda på patientens kunskap, erfarenhet och inställning till sin sjukdom och mediciner. Här är mötet med patienten och läkarsamtalet en viktig förutsättning, menar Rickard. För att detta möte ska fungera bra krävs den tredje hörnstenen – samarbetet mellan de tre yrkesgrupperna läkare, sjuksköterska och farmaceut.

När Rickard talar om det här brukar han sammanfatta det i frasen "PSP gånger tre".

– PSP står för alla tre hörnstenarna, förtydligar han.

– I tur och ordning blir det 1: Patienten Som Partner, 2: Patientens Sjukdom Penetreras inklusive Patientens Syn på Piller samt 3: Professionerna Samarbetar Positivt.

Själva arbetsgruppen består av tre personer, en från vardera yrkesgrupp.

Rickard är läkarnas representant. Sjuksköterskorna representeras av Inger Nordström-Torpenberg, sjuksköterska och farmaceuterna av Sune Pettersson, apotekare.

– Eftersom vi ska jobba för Samsyn Och Förbättrad Följsamhet, och vi tre tillsammans utgör en grupp, tyckte jag att vi självklart skulle kalla oss för SOFF-gruppen, berättar Rickard.

– Av olika skäl blev det dock inte så. Därför kallas vi för ABLA III.

Även om gruppen inte är så stor, så har den en rejäl uppbackning av sju tunga organisationer.

– Bakom oss står Svenska Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeförening. Landstingsförbundet, Apoteket AB, Stiftelsen NEPI, Apotekarsocieteten samt Svenska Kommunförbundet, säger Rickard.

– Vi är anställda av Svenska Läkaresällskapet, men pengarna kommer från Landstingsförbundet.

– Jag brukar skoja och säga att det bara är FN och Frälsningsarmén som saknas, tillägger han.

Formellt började gruppen sitt arbete i oktober 2002 och de har en handlingsplan i fyra delar.

– I tur och ordning så handlar det först om faktainsamling, sedan gäller det att nå ut med information och utbildning. Parallellt ska vi kontakta alla läkemedelskommittéer och nationella nätverk av olika slag, distriktssköterskor m.fl. Förhoppningen är att sedan få igång forsknings- och utbildningsarbeten, därefter är det dags för utvärdering. Den ska vi göra efter tre år.

Rickard medger att det inte är så lätt att utvärdera ett sådant arbete.

– Men ett sätt är att göra en undersökning nu som tar reda på hur stor andel av de recept som skrivs ut också hämtas ut av patienten. Sedan gör vi om samma undersökning om tre år. Kan vi se att en större andel hämtas ut då, så är det en indikator på att vi går åt rätt håll.

– Sedan kommer vi också att göra en enkätundersökning i de tre yrkesgrupperna. Det kommer att vara en attitydundersökning om samsyn och följsamhet. Även den ska genomföras både nu och därefter om tre år, säger Rickard och fortsätter:

– En broschyr kommer att produceras, och vi kommer också att skapa en svensk hemsida. Vi kommer att gå ut med affischer som ska sättas upp i personalrum o.s.v. Det gäller att starta förändringsprocesser. Vår målsättning är att försöka komma med handfasta råd, som man själv sedan ska kunna jobba vidare med.

Alla läkarkategorier är naturligtvis viktiga för gruppens arbete, men Rickard säger ändå utan att tveka att de i första hand riktar sig till allmänläkare.

– Det är de som skriver flest recept! Dessutom är det oftast allmänläkarna som har den största samlade kunskapen om patienten.

Men Rickard är medveten om att det finns många svårigheter.

– Det är inte alltid så lätt. Ta till exempel en patient som legat på sjukhus, och där träffat "professor Duktig" som sagt att "Den här medicinen ska du ta!" Sedan kommer patienten till vårdcentralen och där vill doktorn sätta in något annat. Då blir det gärna så att patienten inte vill ha den medicinen.

– I en sådan situation är det då viktigt att doktorn får reda på det, och att patienten berättar. Det handlar alltså om PSP nummer ett.

Rickard kan förstå att man på många vårdcentraler idag upplever att tiden inte räcker till, men hävdar också att nyttan av ett arbetssätt präglat av samsyn snart leder till att man får mer tid över.

– Ett sådant här arbete sparar tid på sikt! Man får friskare patienter och det leder till färre återbesök.

– Meningen är att vi så småningom ska få lokala ABLA III-grupper. Det kan vara på en vårdcentral t.ex. Vi är ute nu och informerar och uppvaktar – och vi träffar på ett intresse för detta!

Nyttoeffekterna av ett arbete för ökad samsyn och förbättrad följsamhet delar Rickard in i två delar.

– Först kan vi titta på det rent mänskliga: Vi får ett bättre behandlingsresultat om vi får en bättre följsamhet. En amerikansk undersökning visar att felaktig läkemedelsanvändning orsakar 8–10% av samtliga intagningar på sjukhus.

– För patienter över 65 år så har den siffran stigit till 25%. Samma undersökning gav också vid handen att det är felaktig läkemedelsanvändning som står för mellan 10% och 15% av all intensivvård.

– Sedan kan man ju se dessa siffror i ett ekonomiskt perspektiv. 1994 gjorde man en undersökning i USA om den totala kostnaden för "drug related morbidity" – det begreppet omfattar alla situationer då en läkemedelsterapi av någon anledning misslyckas. Deras slutsats blev att för varje dollar som lades ut på läkemedel, fick man betala en dollar till för att täcka de kostnader som brister i läkemedelshanteringen orsakade.

– Det finns goda skäl att anta att vi inte skiljer oss så mycket från USA i sådana här avseenden, och att kostnaderna här i Sverige för brister i patienternas läkemedelsanvändning i så fall hamnar runt 15 miljarder kronor!

– Så det är enorma summor det handlar om, påpekar han.

Som avslutning vill Rickard betona att det inte handlar om vilka läkemedel som man ska skriva ut.

– Den förändring vi vill åstadkomma handlar inte om huruvida man ska välja preparat A eller B, utan att preparatet ska skrivas ut i samförstånd med patienten. Och jag är övertygad om att om läkare, sjuksköterskor och farmaceuter med sin specialkompetens kan samarbeta kring patienten, så är det möjligt att uppnå detta mål.

– Uppföljningen av patienten är mycket viktig. Det är ytterligare en orsak till att primärvården har en så viktig roll. Patienten får så mycket motstridig information från olika håll – braskande löpsedlar och artiklar i tidningarna om mördarmediciner, Internet, grannen som tidigare tagit samma medicin och som fick en sådan gräslig huvudvärk av den, patient-FASS där många noga läser vilka bieffekter just deras medicin kan tänkas ge o.s.v., fortsätter Rickard.

– Alla dessa faktorer samverkar, och därför brukar jag säga att "samsyn är en färskvara". Även om det råder en samsyn mellan läkaren och patienten när han eller hon lämnar vårdcentralen, så är det mycket som kommer att fortsätta att påverka därefter. Därför behövs det upprepade kontakter mellan patienten och vårdteamet, avslutar Rickard.

Till sist läser vi i en rapportering från konferensen i december, att en deltagare mot slutet upplyst auditoriet om att ordet "abla" betyder storasyster på turkiska. Detta faktum upplevdes mycket positivt av de församlade, och man såg det som ett gott omen för att gruppens arbete ska bli framgångsrikt.

Per Lundblad

Sidan är engelskspråkig.