Förorten Storvreten, inte långt från Tumba järnvägsstation, byggdes upp under "miljonprogrammets" dagar i slutet av 1970-talet. 1979 öppnades en läkarexpedition, så byggde man vårdcentral och fick ökad läkarbemanning. Storvreten kom att bli en av tre vårdcentraler i Stockholm som provade "kvartersakutstanken", då team byggdes upp för att sköta hela familjer. Det innebar en läkare och en sköterska per 3 000 invånare, något som väckte avund på andra håll. Här gjordes tidigt husläkarförsök och det drog till sig entusiastiska allmänläkare, som tyckte det var roligt att vara pionjärer. Flera arbetar kvar ännu. För 6 år sedan tog läkarna över vårdcentralen och driver den nu i egen regi.

– Hur stor är vårdcentralen?

– Vi är 20 personer totalt, därav åtta allmänläkare med olika intresseinriktning (några på deltid), åtta distriktssköterskor, en undersköterska och tre läkarsekreterare. Det finns också ett laboratorium här, men den personalen är underställd Huddinge Universitetssjukhus. Vi läkare har hela tiden varit noga med att ha våra egna patienter och försöker följa patientlistorna så gott det går medan sköterskorna har ansvar för ett område.

Storvreten ungt område

– Vi har en väldigt ung befolkning, det finns nästan inga gamla, så det blir inte så mycket hembesök här som på andra ställen, men våra sköterskor lägger ner väldigt mycket tid på bra förebyggande arbete för barn.

Många barn som bor här mår inte så bra eller har föräldrar med problem. Sköterskorna har jobbat mycket medvetet med ett speciellt projekt för att hitta de här familjerna för att kunna stötta dem.

Storvretens befolkning består av ungefär 10 000 personer, varav drygt 6 000 bor i höghusen runt omkring, dessutom har mer blandad bebyggelse kommit till på senare år. Drygt 30 procent är invandrare, men i det ursprungliga Storvretenområdet är över 40 procent invandrare och medelåldern är 31 år (det betyder 1 200 förskolebarn). Arbetslösheten är generellt mycket hög, liksom andelen lågutbildade och i befolkningen finns även andra faktorer, som man vet har med ohälsa att göra.

– Det har varit ett bekymmer under åren att när man beräknat behoven inom primärvården har man nästan bara gått efter ålder och ändå vet man att människor i sådana här områden är mycket sjukare än andra. En 30-åring i Storvreten söker kanske läkare 4–5 gånger så ofta som en 30-åring i t ex Täby. Ohälsan bland unga människor i socioekonomiskt utsatta områden är betydligt högre än på andra håll. Det har inte varit så lättsålt, men det har säkert bidragit till att det är ojämlik vård i olika områden, säger Janina Cettner. Utifrån detta måste man ju utforma vården på ett sätt som passar befolkningen. Vi har varit mycket måna om att vara lättillgängliga och har – till skillnad från de flesta andra vårdcentraler – kvar en öppen akutmottagning varje förmiddag, eftersom många av våra patienter har svårt att ta sig fram per telefon pga språkproblem och annat.

Projektmedel

–1999 fick vi särskilda medel för att vårdcentralen skall kunna genomföra vissa projekt. Tanken är att man skall kunna utveckla vissa sidor när man får en bättre personalsituation. Det fick vi i höstas – nu har vi en bemanning på en läkare per 1 500 invånare, berättar Janina Cettner.

– Vad innebär projekten?

– Vi arbetar med flera olika projekt. Ett av dem gäller förskrivning av antibiotika till barn. Vår hypotes är att man oftare förskriver antibiotika till barn vars föräldrar inte har svenska som modersmål och vad det nu beror på – förväntan från föräldrarna och kanske våra förväntningar på föräldrarna och vad de vill. Först skall vi se om det är så och därefter om vi i så fall kan påverka detta genom riktad information. I ett annat projekt tittar vi på vårdcentralens remisser till specialistvård.

Vår tanke är att vi skall kunna samla vår gemensamma erfarenhet här och bättre dra nytta av varandras speciella kunskaper. På sjukhus diskuterar man patienter på ett annat sätt. Den stora nackdelen, som jag ser det, med att inte arbeta på sjukhus, är att man inte på samma naturliga sätt för en dialog med sina kollegor i vardagen. Arbetar man ensam eller i små enheter måste man bemöda sig om detta. Tanken är att gå igenom vilka remisser vi skickar och fråga varandra: skulle du ha kunnat göra detta. Vi tror att man måste ha någon slags standard för vad som är rimligt att man gör i primärvården. Klarar man att göra mer skall man också få något för det, och gör man mindre behöver man inte lika mycket resurser. Det saknas en sådan diskussion i primärvården, vilket är tråkigt. Man får lika mycket ersättning oavsett om man gör ett mycket bra jobb eller om man skickar ifrån sig mycket.

Ytterligare ett projekt går ut på att vi skall komma fram till ett mer strukturerat sätt att hitta patienter som har psykiska problem eller psykosociala orsaker till sin sjukdom och kunna hjälpa dem på ett mer riktat sätt. I stället för att sätta igång stora utredningsbatterier kanske man kan hjälpa patienterna genom att skicka dem till en kurator. Det är en kollega som är psykiater som har initierat detta och som är en resurs för oss i det här arbetet.

– Distriktssköterskorna har genomfört ett projekt där de har lärt sig att strukturerat intervjua föräldrar för att hitta dem som har stort behov av stöd och kunna sätta in mycket resurser hos dessa. Sköterskorna hade sett att det finns vissa som har stort behov av stöd medan andra behöver mindre. Idén utgick från studier från USA, som visade att om man lyckas hjälpa mamman att knyta an till barnet på ett bra sätt under första levnadsåret så har det effekter hos barnen ända upp till 18-årsåldern. Våra sköterskor såg problemet och så hittade de verktyg för hur det skulle kunna lösas och genomförde det. Det är så roligt, det är så det skall vara! Det är mycket lättare att arbeta så här i en privat verksamhet när man slipper den enorma överbyggnaden som man skall forcera.

Entreprenadavtal

– När blev vårdcentralen privat?

– För sex år sedan. Det är jag och min kollega Eva Olsson som driver vårdcentralen. Vi jobbade här också under landstinget och vi har upplevt enorma skillnader! Just nu håller vi på att förhandla om nytt avtal, vilket tyvärr har dragit ut oändligt på tiden. Vi har fått umgås mycket med landstinget. Vi har ett entreprenadavtal med landstinget så vårdens innehåll i stort är inte förändrat. Det var många som trodde det när vi skulle privatiseras. Det var rätt stort motstånd bl a i den lokala socialdemokratiska gruppen, som inte trodde att vi skulle ta emot alla patienterna utan att det skulle bedrivas lite lyxvård, men nu är de väldiga supporters. Är man ute efter att bedriva lyxvård privatiserar man ju inte i ett område som detta. Det som var vår drivkraft var att vi tyckte att vi faktiskt kunde klara det här själva med de medarbetare vi har.

– Nu kan ni väl lägga upp verksamheten som ni vill?

– När vi fått ett avtal har vi våra ramar för tre år i taget och då kan vi utifrån det lägga upp verksamheten. Det finns naturligtvis krav: vi måste ju ha husläkar- och distriktssköterskeverksamhet och det finns beskrivningar av hur detta skall gå till i stora drag. Men vi kan sätta den prägel på arbetet som vi tycker är lämpligt. Det blir liksom inget läckage av energi till att reta sig på en massa dumheter.

Jag tycker att man i landstinget är man suverän på att delegera ansvar till människor i något slags gummisnodd och så drar man tillbaka om någon sprattlar för långt ut. Jag tror att oerhört mycket av de arbetsmiljöproblem man har inom landstinget beror på just detta, vilket också enkätundersökningar bland personalen visar. Om människor kan påverka sin arbetssituation och vet vad de har att rätta sig efter och detta inte ändras hela tiden så kan människor göra stordåd! Det är också väldigt roligt att arbeta i den här lilla gruppen. Jag tycker att privatiseringen inneburit mycket större skillnad än vad jag någonsin hade kunnat tro!

– Just primärvården är så småskalig, den lämpar sig bra för den här lilla driftformen. Förut hade vi en vårdcentralsföreståndare på heltid och en läkare på halvtid som administrerade vårdcentralen. Det har vi inte längre. Vi arbetar för fullt med patienter och administrerar dessutom det som behövs. Vi har en ekonom till vår hjälp på fri basis och köper även några andra tjänster som vi behöver. Men vi gjorde en stor effektivitetsvinst när vi fick en och en halv person som kan arbeta med vårdande jobb i stället för administration i en så här liten grupp. Det är klart att det inte kan bli sådana vinster om man har jättestora enheter. De stora privata företag som nu köper upp vårdcentraler har också en stor administrativ överbyggnad.

Enorm förändring

– Hur har öppenvården förändrats under de tjugo år du varit allmänläkare?

– Den har förändrats enormt. Vi har ju fått oerhört mycket mer att göra. När man tänker tillbaka på hur det var i början av 1980-talet kan man inte förstå att det är samma jobb. Det beror ju väldigt mycket på att man från sjukhusen har remitterat ut så många fler patienter till oss. För tjugo år sedan kunde t ex folk med vanliga enkla blodtrycksmätningar gå till endokrinologöverläkaren på Huddinge år ut och år in. Nu sköter vi dessutom avancerade utredningar och kontroller. Tyvärr har inte resursfördelningen alls förändrats på samma sätt, så vi har fått mycket mer att göra.

– Vad är det stora problemet idag?

– Ett stort problem generellt är den enorma flykten av personal från vården. Det är så tydligt att landstinget inte har förmåga att ta hand om personalen och se till att den trivs och stannar kvar utan man låter det gå helt över styr. Landstinget kan betala hur mycket som helst för personal från inhyrningsfirmor. Vi har en grannhälsovårdscentral, Fittja, som kanske är den socialt tyngsta i Stockholm. De hade en befolkning på nästan 7 000 personer och tyckte att de behövde fyra läkare där. I stället togs en läkartjänst bort, vilket ledde till att alla läkare där slutade. Nu hyr man in läkare för 60 000 i månaden i stället. Man har i alla år litat till människors pliktkänsla och att personalen månar om patienterna så man tror att det skall gå så i all evighet. Att inte lyssna på och bemöta personalen anständigt är på gränsen till dumhet.

– Under de åren man byggt upp allmänmedicinen har det funnits många som varit idealister, men det kan man inte vänta sig i framtiden. De läkare som blir färdiga nu ser detta som vilket jobb som helst, förstås, och då måste det vara rimliga arbetsvillkor.

– Du var ordförande i distriktsläkarföreningen i Stockholm i 6 år och vice ordförande i Stockholms läkarförening i 4 år. Vilka fackliga frågor var du speciellt intresserad av?

– Det här var ju år, från 1992 och framåt, när precis allting hände. Husläkarreformen kom och försvann och det var mycket fokusering på distriktsläkare och primärvård. Det fanns olika åsikter i distriktsläkarkåren och tyvärr tycker jag nog att man sålde ut många av de bra idéerna. Man var t ex rädd för att man skulle få betalt efter hur många patienter som man hade listade och det blev en konstig konkurrenssituation på en del ställen. I ett husläkarsystem blir det direktkontakt mellan patienten och läkaren, vilket många kollegor var rädda för.

Jag tycker ju i grunden att detta att jag har ett visst antal patienter som har valt mig är oerhört positivt. Det blir faktiskt en helt annan relation när patienten själv har sagt att han vill gå hos mig. Patientens status höjs också automatiskt och det tycker jag är väldigt bra.

Sedan blev det så tokigt. Allt hände samtidigt och primärvården fick inte resurser som motsvarade arbetsuppgifterna och så skyllde man allting på dessa idéer, vilket var synd.

– Det saknas fortfarande resurser. Jag tror att man i Sverige snart måste göra ett val. I många år har man sagt att man satsar på primärvården och att den skall vara basen, men det har bara varit prat. Vill man detta måste man ta steget i verkligheten eller också släppa tanken. Man kan inte säga en sak och sedan inte följa upp i praktiken, då slutar folk, säger Janina Cettner.

– Du har familj. Hur gick det att kombinera det med arbete och fackligt jobb?

– Ja, jag har man och två barn. Det har ju hela tiden krävts att min man har delat allting med mig hemma, annars skulle det inte gå. Nu är jag inte fackligt aktiv längre och drömmer nog också om att arbeta lite mindre. Jag tycker mycket om att läsa och gå på teater, det har jag inte hunnit med så mycket.

– Att vara distriktsläkare är ett väldigt roligt jobb, särskilt om man har arbetat länge på ett ställe! Det går ju i perioder, ibland skulle man vilja flytta och byta ut alla patienter som är "hopplösa", men så inser man att det kommer nya sådana på nästa ställe. "Hopplösa fall" blir mycket lättare att hantera när man lärt känna varandra, tiden är ju allmänläkarens främsta verktyg. Det är många patienter som jag känt länge, så de måste ha ett väldigt förtroende för oss. Att man träffar både barn och vuxna och arbetar i en icke-hierarkisk miljö som läkare är verkligen stimulerande!