I Stockholm har vi haft olika ersättningar beroende på var vi arbetat. DLF har länge velat se en enhetlig ersättningsmodell för hela Stockholm. I nordöstra delen där jag arbetar har vi sedan 10 år tillbaka haft en ersättning som bestått av kapitering 70% och 30% har bestått av besöksersättning.

Kapiteringen har byggt på aktiv och passiv listning med en åldersfaktor inräknad:

Vi har uppfattat detta som ett mycket bra system utan en massa tillkrånglande faktorer med hyresbidrag och dylikt. Vi har vetat förutsättningarna och produktiviteten har under alla år varit mycket hög. I andra sjukvårdsområden har det sett annorlunda ut.
Från och med årsskiftet 2004/2005 avser beställaren att ändra ersättningssystemet. Grundtanken är att vi skall ha samma ersättningsprinciper över hela Stockholm vilket i sig är bra.
Vidare vill man öka prestationsersättningsdelen då man tycker sig se att det presteras olika mycket (i form av besök) på mottagningarna och framför allt alldeles för lite på en del mottagningar.
Vad som är nytt är att man inför ett socialt index för att ge mera till socialt utsatta områden.
Detta index får en mycket stor tyngd i det nya systemet och bygger på följande parametrar:
• Områdets andel nordiska/icke nordiska invandrare.
• Andel män 20–64 år med låg inkomst.
• Andel socialbidragstagare 18 år och äldre.
• Andel ensamboende 45–64 år.
• Andel lågutbildade 45–74 år.

Det framtida ersättningssystemet skall bygga på:
• Produktionsrelaterad ersättning. Dvs. besöksersättningar 40–45%.
• Uppdragsrelaterad ersättning.
• Grundkapitering.
• Områdeskapitering.
• Socioekonomiskt tillägg.
• Områdestillägg.
• Justeringskapitering.
• Målrelaterad ersättning.

Besöksersättning
Här inför man en enhetlig nivå i hela Stockholm.
Man inför ett tak för antalet besök som är 1,7 besök/år/listad. Man får inte öka mer än maximalt 5% jämfört med föregående år. Detta för att man inte vill förlora kostnadskontrollen. De nya ersättningarna följer nedan:

Uppdragsrelaterad ersättning
Kapiteringen kommer att bli 55–60% av den totala ersättningen.
Den innehåller 2 huvudkomponenter. Dels en grundkapitering och dels en områdeskapitering.
Inom Stockholm ser grundkapiteringen olika ut, även inom samma sjukvårdsområde.
Detta beror på att s.k. ”lågpresterande” mottagningar inte skall behöva gå mer än 5% back under nästa år.
Detta har t.o.m. medfört att ett sjukvårdsområde ”bestraffar” dem som haft hög produktion föregående år med en lägre kapitering.

Områdesindexet innehåller dels det hårt slående socioekonomiska indexet och ett allmänt områdesansvarstillägg på 5 kronor per listad.
Det socioekonomiska indexet varierar mellan 50–150 kronor per listad.

Medicinsk service
Tidigare har detta sett mycket olika ut.
Nu blir det lika över hela linjen. Vi får själva stå för vad man kallar basal medicinsk service och i detta inbegriper man kem. lab., bakt. lab., virologi och immunologi.
Man lägger 70 kronor på kapitering per listad och 75 kronor på varje läkarbesök.
Vi är inte fria att förhandla med lab.-leverantör förrän 2006 vilket är en stor egendomlighet. Vi måste överta dyra dåliga avtal av landstinget. Vad man också ser är att de mottagningar som har flera ST-läkare har högre kostnader för medicinsk service, detta tänker man dock inte kompensera för.
Övrig medicinsk service blir ”fri nyttighet”.

Målrelaterad ersättning
Detta införs över Stockholm. Den kommer att utgöra 2% av den totala ersättningen. Parametrarna varierar något mellan de olika sjukvårdsområdena.
I praktiken blir det så att man får ett avdrag på 2% på slutet på året om man inte uppfyller de kriterier som ställts upp. Detta kan vara nog så kännbart.
I norra Stockholm kommer sex parametrar att värderas som berör tillgänglighet, remisshantering, patienter med diabetes där man tagit HbA1C senaste året och hur många som haft sådant som legat på högst 7,5, patientupplevd kvalité, läkemedelsförskrivning i form av följsamhet till kloka listan och täckningsgraden (andel läkarbesök som de listade patienterna i öppen vård som utförs på den egna mottagningen).

Basal hemsjukvård
• Ersätts i särskild ordning.
• Prestationsersättning 250 kronor eller 300 kronor > 75 år.
• Patienten skall skrivas in i hemsjukvården (beräknat varaktigt behov över 14 dagar) och vara i behov av insatser i hemmet.
• I ett sjukvårdsområde lägger man en särskild kapitering på c:a 5000 kronor på varje hemsjukvårdspatient men där blir kapiteringen till ”den vanliga” befolkningen lägre.

Vad är bra?
• Det är bra med försöket att få till ett enhetligt system.
• I kapiteringen har man lagt särskild vikt vid de äldsta.
• Man anger att man vill stimulera produktivitet.
• Adekvata kvalitetsaspekter kan gärna tas med.
• Systemet kan ge möjligheter till ökad jämförelse vad avser kvalitet och effektivitet.
• Det kan leda till ett ökat kostnadsmedvetande.

Vad är mindre bra?
• Det finns mycket lokala lösningar trots att man skall nå likhet. Spretigheten verkar snarare öka än minska.
• Det sociala indexet slår för hårt. Det bör finnas med som en faktor men det har fått alldeles för stor tyngd. Den basala sjukvården måste få ett erkännande även ekonomiskt och befolkningen i även ”bättre ställda” kommuner förväntar sig ett högkvalitativt omhändertagande.
• På mottagningarna kommer s.k. ”lätta” besök att prioriteras för att få budgeten att gå ihop. Detta kommer att vara nödvändigt. Beställaren stimulerar produktivitet rakt av utan att se till besökets innehåll.
• All medicinsk service bör vara fri nyttighet i den basala hälso- och sjukvården. Beställaren menar att det är basal provtagning som nu kommer att kosta men med den överflytt av tunga komplicerade sjukhusfall till primärvården som ständigt pågår kan inte all laboratoriekemisk provtagning som sker hos oss kallas basal. Privatläkarna d.v.s. de som arbetar enligt det gamla taxesystemet har fortfarande medicinsk service som fri nyttighet. Hur kommer detta att påverka patientströmmarna?
• Det nya ersättningssystemet innebär inte något tillskott till att kunna utöka verksamheten. De som har hög produktivitet parat med ett hyfsat socialt index kan gå på ett par procent plus. Det är vad löne- och kostnadsökningar kommer att kosta. För väldigt många blir det nya systemet i praktiken en förlust med risk för neddragning av bemanning m.m. Vi ser inte att framhastandet av ett nytt avtal är förenligt med en ansvarsfull personalpolitik. Trots att många avtal skulle ha trädit i kraft 1 januari 2005 är det inte många som är klara.
• Tidigare har beställarens motiv för att förändra ersättningssystemet varit att familjeläkarna skulle kunna öka sin andel av sjukvårdsbudgeten men de argumenten har tystnat. Nu är det produktionsökning som gäller. Man bör ha i minnet att hela primärvården står för 15% av den totala sjukvårdkostnaden i Stockholm, och husläkarna/distriktssköterskorna för bara 9%. Vad händer med de mottagningar som inte klarar budgeten. De privata? Kan de landstingsdrivna lita på landstinget?
• Beställaren tänker sig att fortsätta att förändra ersättningssystemet under pågående avtalsperiod i akt och mening att förbättra det. Det visar att landstinget fortfarande har mycket dålig kännedom om den private aktörens villkor. Vi måste få klara spelregler, även ekonomiska sådana så att vi kan arbeta långsiktigt. Ett moderat krav är 5 års avtal där alla förutsättningar är kända vid avtalets ingång.
• Beställaren har gått för snabbt fram och man har inte velat ta del av de synpunkter som allmänläkarnas organisationer, DLF och SFAM, gärna lämnat i akt och mening att få en välfungerande familjeläkarvård i Stockholm. För att få en välfungerande familjeläkarverksamhet med de begränsade resurser som erbjuds är dialogen med verksamhetsföreträdarna d.v.s. de som möter patienterna en nödvändighet.

Anders Nilsson