Distriktsläkaren for på besök till Karlskrona för att ta reda på mer om bakgrunden till dessa positiva omdömen. Vi träffade Christer Olofsson, dl med lång erfarenhet av både kliniskt och fackligt arbete i länet, samt Gerd Fridh – en förvaltningschef med visioner.

Det sitter ett gammalt gulnat pressklipp på anslagstavlan inne på Lyckeby vårdcentral strax utanför Karlskrona. Det är författat av en person som är långtidssjukskriven. I insändaren kan man läsa om hur ett återbesök på vårdcentralen "känns som en injektion av positiv livssyn" samt att skribenten upplevde att "Ända från entrédörren, receptionen och in till läkaren, präglas mottagandet av en glad och osentimental omtanke".

Klippet har några år på nacken, men det flankeras på anslagstavlan av ett antal "Dagens Ros"-klipp. Dessa vill tacka namngivna personer på vårdcentralen, och på deras färg kan man följa olika grader av gulnande. Det sista ser alldeles färskt ut. På så vis förstår man att omdömet om mottagandet på Lyckeby vc uppenbarligen delats av fler patienter genom åren.

Här arbetar dl Christer Olofsson, som också är ordförande i den lokala DLF-avdelningen. Vi ber honom ge sin syn på primärvårdens situation i Blekinge.

– Blekinge skiljer sig lite från andra län på det viset att primärvården har haft en stark ställning traditionellt, svarar Christer, och tillägger att detta synsätt också är förankrat hos landstingets politiker.

Christer har arbetat på Lyckeby vc sedan 1988, så han har en lång erfarenhet att luta sig mot när han uttalar sig. Dessutom har han under ett par år tidigare haft en deltidstjänst på Samhällsmedicinska enheten på Landstinget, för att stödja FoU-verksamhet.

– Redan då kunde man märka att primärvården hade samma status som den slutna sjukvården, minns han.

Idag är det 74 läkare som arbetar som distriktsläkare i Blekinge. Dessa är fördelade på sammanlagt 13 primärvårdsområden. Vårdcentralerna har geografiska upptagningsområden med åldersviktade patienter. Vikariatssituationen är ungefär här som på andra platser i landet, enligt Christer.

– När jag blev ordförande i DLF Blekinge år 2000, bedrev vi en "tyst diplomati" för att satsa på att behålla de väletablerade och välfungerande läkarna ute på vårdcentralerna. Vi såg det som mycket viktigt att se till att behålla dem vi redan hade.

– Året innan hade vi gjort en enkät, och den visade på ett missnöje med lönerna, arbetsbelastningen och jourerna. På slutet av 90-talet var lönerna mycket dåliga.

– Vi insåg att vi måste ta ett långsiktigt perspektiv – att jobba med rekrytering, men också att behålla dem vi redan hade. I det läget fick vi en bra och drivande förvaltningschef. Hon insåg vikten av att etablera primärvården som en profession i klass med vilken annan specialistvård som helst.

– Sammanställningen av enkäten resulterade i att lönerna blev bättre – och äran för det måste tillskrivas förvaltningschefen. Idag är de konkurrenskraftiga, även om det är ett litet gap kvar, säger Christer.

Förvaltningschefen i fråga heter Gerd Fridh, som arbetade som hälso- och sjukvårdschef i Västra Götaland innan hon kom till Blekinge.

– Det här är ett litet län, säger Gerd.

– Det är så mycket man kan göra när man är liten, som man inte kan när man är stor…

Gerd anser att det är viktigt att man har en tydlig och långsiktig linje om vad man vill åstadkomma.

– Primärvården upplever nog idag att man vet vart man ska, tror hon.

Ett konkret resultat av detta arbete är den nu nära nog riksbekanta listan 100 steg till 100 familjeläkare i Blekinge. Antalet 100 familjeläkare är enkelt att komma fram till:

– Vi har 150000 invånare i länet, och eftersom man i nationella handlingsplanen sätter ett mål på en läkare per 1500 invånare så betyder det 100 läkare för vår del.

De hundra stegen formulerades av en grupp där bl.a. Christer ingick. Vi plockar fram listan och frågar Gerd hur många av dessa som kan anses som avklarade i dagsläget.

– Vi kan nog bocka av bortåt 80% av dem, blir hennes uppskattning.

Den första punkten beskriver just visionen att det ska finnas hundra familjeläkare som Blekingeborna ska ha tillgång till senast år 2006. Idag fattas det alltså 26.

– Vi täcker upp dessa idag med pensionärer, långtidsvikarier och ST. Totalt har vi endast tre stafettläkare i Blekinge. Men det här är nog en punkt som kan bli svår att uppnå, tror Gerd.

Den uppfattningen delas av Christer.

– Jag är tveksam till att det målet kommer att nås – men det beror på marknaden. Det finns för få allmänläkare helt enkelt, säger han.

Att försöka importera läkare från andra länder – som t ex Polen – är en för långsam lösning, enligt Christer. Detta p.g.a. problemet med språket.

– Det är en stor skillnad i att kunna tala ett språk och att leva ett språk. 80% av mitt arbete handlar om att prata med folk – det är ofta det som behövs för att få en bra diagnostik. Då måste man ha känsla för ett ords valörer m.m.

Därför är punkt fyra på listan så viktig, det är både Christer och Gerd helt eniga om. Där står det att den viktigaste uppgiften är att behålla de familjeläkare som redan är anställda.

– Alla måste jobba mycket för den, säger Gerd.

– Det gäller att se till att AT-läkarna stannar kvar i primärvården, fortsätter Christer.

– Tyvärr blev det för mycket negativ fokus på primärvården när situationen var så jobbig där. Vi beskrev vår arbetssituation, det var korrekta beskrivningar men de inverkade negativt på rekryteringen. Vi glömde att tala om hur roligt och stimulerande det också är.

Därför är båda överens om att det är mycket viktigt med en noggrant riktad satsning på att ta väl hand om utbildningsläkare. Ett arbete som har gett resultat.

– Idag är det så att vi nästan har fler sökande ST-läkare än vad vi kan ta hand om, påpekar Gerd.

– Vi tar väl hand om våra utbildningsläkare, och det är viktigt, säger Christer.

– De får handledning och de kan fråga. Det har vi lyckats bra med. De får uppleva att det finns lösningar på de flesta problem – även när man inte kan slå upp dem i läroboken! Det handlar ofta om okonventionella lösningar i primärvården, det är ett av de skäl som gör att det är så spännande att arbeta här.

Gerd berättar att man lagt om budgetprocessen i Blekinge.

– Politikerna anger ramarna – sedan fixar vi det, förklarar hon och tillägger:

– Jag har ett gäng primärvårdschefer som är jättebra. Det ger mig styrka att hävda primärvårdens intressen!

Resultatet blir en verksamhetsplan som Gerd visar oss. Hon pekar särskilt på att den är indelad i två huvuddelar, A och B, där A står för Behovsgrupper och B för Resurser, förutsättningar och ramar för framtida planer och utveckling. Under A finner vi ett antal underrubriker som t.ex. Blivande och nyblivna föräldrar, Demenssjuka och Patienter med särskilt behov av rehabilitering.

Dessa underrubriker har sedan i själva handlingsplanen en text av varierande längd där man definierar denna grupp. Därefter följer tre underrubriker: Mål, Metod och Uppföljning.

Målet är konsekvent sammanfattat i en enda mening. Metoder och Uppföljning består av ett antal punkter. Det är mycket tydligt och enkelt att förstå sig på.

En av underrubrikerna i A drar till sig vår uppmärksamhet. Den heter Krassliga och friska människor. De inledande raderna lyder: "Vårdsökande tillhörande denna grupp är ofta lågt prioriterade och måste, fram till dess primärvården är mer utbyggd, tyvärr stå tillbaka till förmån för de med större behov av sjukvårdens insatser. Till gruppen friska räknas här personer i behov av t.ex. intyg och reseprofylax eller som efterfrågar omotiverade hälsokontroller."

– Vad är det vi ska klara, frågar Gerd.

– I verksamhetsplanen står det vad vi kan – men också vad vi inte kan – göra. Sedan sammanställer primärvårdens verksamhetschefer det till en verkställighetsplan.

Följaktligen finner man avdelningen Ekonomiska förutsättningar sist, under kategori B, i planen.

– Numera rapporterar aldrig verksamhetscheferna till mig efter vad distriktssköterskorna, sjukgymnasterna m.fl. har gjort. I stället rapporterar man till mig vad primärvården har åstadkommit för diabetikerna eller strokepatienterna i Blekinge, för att ta två exempel.

Gerd tar fram förra bokslutet och visar genom att slå upp demenssjuka ett konkret exempel. Även den är indelad helt enligt detta synsätt, med diagnosgrupper som utgångspunkt.

– När vi sedan diskuterar inför ett nytt år radar jag upp diagnosgrupper och ställer frågan: Vem har det dåligt i Blekinge idag? Det får sedan bli utgångspunkten när vi resonerar vidare.

På sikt vill Gerd riva de organisatoriska murarna mellan slutenvården och primärvården. Istället tycker hon att hela sjukvården borde organiseras utifrån behovsgrupper.

– Det är lättare att förstå. Det gör ingen glad att säga att t.ex. sjukgymnastikbesöken har ökat från sjutusen till åttatusen. So what?

Det är arbetet med verksamhetsplanen som gjorde att Blekinge kunde svara så fullödigt på frågorna i enkäten om nationella handlingsplanen.

– Att jag kunde ge sådana besked berodde på att svaren redan fanns i vår verksamhetsplan. Den är planerad efter nationella handlingsplanen, säger Gerd.

Att det i Blekinge inte råder något konkurrensförhållande mellan primärvården och slutenvården är en beskrivning som Christer ställer upp på.

– Vi har överlag ett gott förhållande och bra samarbete, anser han.

– Många av oss har gjort AT ihop och har flera gemensamma projekt.

För ett år sedan införde man, i samarbete med Jämjö vårdcentral, "Bra mottagning" på Lyckeby vc. Det är ett förändringsarbete som sker efter ett fastställt program. Det syftar till att förbättra tillgängligheten för alla patienter samt utveckla ett tvärprofessionellt arbetssätt för att bättre ta vara på varandras resurser.

– En praktisk konsekvens av det är att jag nu bokar mina patienter i tvåveckorsperioder, säger Christer.

– Tidigare växte väntelistorna, det här är ett bättre system.

Punkt 14 i de 100 stegen lyder så här: Vi ska utveckla en modell så varje familjeläkares åtagande grundas på ett områdesansvar i kombination med listade patienter. Vi frågar Christer hur det ser ut i dagsläget.

– Det pågår en listning av patienter. Tanken är att man ska lista upp till 65% av poängen. Resten kommer att fyllas på efter hand.

Det finns en skillnad mellan öst och väst i Blekinge, enligt Christer. Det finns fler privatpraktiker i väst, och dessa har en mer utvecklad tradition av att jobba med listning.

– Här på Lyckeby konstrueras listan på bas av de patienter som sökt sig hit genom åren, förklarar han.

På Lyckeby vc hamnar man på ett Hälsotorg när man stiger innanför entrédörren. Torget har direktingång till ett apotek och i bortre ändan ligger vårdcentralens reception.

En distriktssköterska och en farmaceut arbetar på torget, och de kan kontaktas av förbipasserande direkt. Man har en permanent utställning som är uppdelad i tre teman: Mat, Motion och Tobak. Man kan också låta undersöka sitt blodtryck för en kostnad av 20 kronor, och kontrollera sitt BMI.

– Vi kan få patienter som är remitterade hit, berättar Maria Cederholm, receptarie.

– Det handlar då ofta om livsstilsfrågor. Men vi är tillgängliga för alla, även för dem utan remiss.

– Utställningarna vi har under våra tre teman varierar, och ibland har vi även föreningar här. Nyligen var det De Lungsjukas Förbund som hade en liten utställning, berättar Annika Lindström, distriktssköterska.

– Vi kan även använda Hälsotorget till en läkemedelsgenomgång, säger Christer.

– Om man har en patient som har många olika mediciner, kan vi skicka dit patienten och de lämnar sedan ett besked och sammanställning.

Christers dator är uppkopplad mot alla apotek i Blekinge. Med ett musklick kan han skicka sitt recept till valfritt apotek. Det här gäller alla vårdcentraler i länet.

– Det här landstinget ligger mycket långt fram när det gäller IT, berättar Gerd.

– Vi började på försök med två vårdcentraler i november 2002. Där kan man som patient avboka en tid, skriva sin egen remiss till sjukgymnastik m.m.

Vilket är då Gerds råd till problemtyngda landsting runt om i landet?

– Att få beslutsfattarna att gå från åsikt till insikt om primärvårdens betydelse. Kommer man till insikt, måste man avsätta tillräckligt med resurser, blir hennes svar.

Vi ber henne formulera sin vision för hur hon önskar att sjukvården ska utvecklas i framtiden.

– Att få våra system mer kongruenta med sjukflödena, säger Gerd och ritar en skiss där patientens tid från sjukdom till tillfrisknande ritas i en vågrät linje.

– Den linjen beskriver en tidsrymd, och det är den som vi behöver få så kort som möjligt, förklarar hon.

– Problemet är att våra olika organisationer ser ut så här, fortsätter Gerd och drar ett antal lodräta streck över den vågräta tidslinjen.

– Vi behöver ändra på det. Dessa organisationer bör också vara vågräta. Om alla tänker så här, så kommer det perspektivet att bli väsentligt i alla kommande förändringar. De motkrafter som finns för en sådan här utveckling är etablerade revir och verksamhetsbunden makt.

– När jag ska få härja fritt en gång i min himmel, så är sjukvården indelad endast i barn, vuxna och gamla…

Det är omöjligt att inte bli imponerad av kraften och den genomtänkta klarsyn som präglar förvaltningschefen. Här finns en obändig och strukturerad vilja kombinerad med saklig argumentation som strävar för att förnya och förbättra vården för Blekinge­borna. Det är det bestående intryck vi tar med oss hem från det lilla länet i sydost.

– Helt klart ska Gerd ha en eloge för det arbete hon har gjort – och gör–­ för primärsjukvården, säger Christer och tillägger:

– Hon är dessutom synnerligen väl utbildad och kunnig, så det går inte att prata omkull henne!

Per Lundblad