Arbetsmiljödebatt
Kräv en tillfredsställande arbetsmiljö

En god arbetsmiljö är den mest vinstgivande investering en arbetsgivare kan göra. Arbets­olyckor och arbetssjukdomar har för många yrkeskategorier sjunkit över tiden genom efterlevnad av kloka lagar och föreskrifter.

På senare tid har dock som vi alla vet sjukskrivningarna ökat markant. Inom yrken där sjukskrivningar tidigare sällan förekommit – exempelvis läkare – ökar de med varje år allt närmare 10%-nivån medan sjukskrivningarna inom många tunga industrier sjunkit mot 1%-nivån.

I Stockholm ökade läkarnas sjukskrivningar med 33% mellan 1998–99 – särskilt långtidssjukskrivningarna bland distriktsläkarna.

Det har rapporterats en sjukskrivningsnivå på 24 dagar per år för distriktsläkare i genomsnitt i Norrland.

Ur Arbetsmiljöverkets och Statistiska Centralbyråns ( SCB) rapport 1997:1 "Negativ stress i arbetet – de mest utsatta yrkena" – kan citeras:

Denna rapport har sedan följts av andra som visar att läget försämrats.

Arbetarskyddsstyrelsen – numera Arbetsmiljöverket – har i studier mellan 1995–1999 visat att andelen besvär av typ stress, psykisk påfrestning i läkarkåren ökat från 10% till 25% medan samma typ av besvär för alla ökat från 5% till 7%.

Läkarförbundets undersökning år 2000 bekräftar läkarnas arbetsvillkor. En oacceptabel tidspress i kombination med stort ansvar och bristande möjligheter att kunna påverka det egna arbetet leder till kronisk stress hos många.

Distriktsläkare och kvinnliga läkare är mest utsatta.

Skulle Arbetstidslagen (ATL) Arbetsmiljölagen ( AML), AFS 2001:1 om "Systematiskt arbetsmiljöarbete", AFS 1993:17 om kränkande särbehandling, AFS 1982:3 "Om ensamarbete", AFS 1980:14 om "Psykiska och sociala aspekter på arbetsmiljön" m.m., inte gälla läkare?

Självklart gäller dessa lagar och föreskrifter även läkare – såväl i offentlig som privat verksamhet!

När alltfler erfarna läkare avslutar sin yrkeskarriär i förtid eller unga nyutbildade läkare sjukskrivs eller ger upp sitt yrke redan efter något eller några år p.g.a. utmattningsdepression måste vi ställa oss frågan om våra arbetsgivare lever upp till gällande lagar och föreskrifter.

Många läkare tar orättmätigt på sig skuld för den rådande situationen. "Det är vi som har ansvaret – och det är bara vi själva som kan göra något åt det". "Om jag inte sitter över ikväll också och tar reda på alla provsvar och röntgensvar kan jag ju åka fast för HSAN."

Att ta på sig arbetsgivarens ansvar på detta sätt bäddar för fortsatta arbetsmiljöproblem!

Det är arbetsgivaren som har ansvar för att "vidtaga alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa och olycksfall" Detta står i arbetsmiljölagen (AML), Kapitel 3, §2.

AML gäller i alla verksamheter där arbetstagare utför arbete för en arbetsgivare med mycket få undantag . (Kap. 1, §4).

Enligt AFS 2001:1 (Systematiskt arbetsmiljöarbete) 8§ skall arbetsgivaren regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet.

Vid ändringar i verksamheten (t.ex. nedskärningar, tillägg av arbetsuppgifter…) skall arbetsgivaren bedöma om ändringarna medför risker för ohälsa eller olycksfall och riskbedömningen skall dokumenteras skriftligt.

I föreskriftens kommentar till §8 anges att arbetsgivaren bör vara uppmärksam på effekterna av till exempel övertid och hög arbetsbelastning.

Alltför många läkare låter arbetsgivaren utnyttja deras lojalitet gentemot patienterna till varje-dags-övertid, uteblivna måltider, dubbelbokningar, trippelbokningar etc.

AFS 2001:1 gäller alla arbetsgivare, även dem som hyr in arbetskraft.

Alltför många distriktsläkare har under hela sin yrkeskarriär levt med knuten i maggropen att inte hinna med. Redan på förmiddagen är tidsschemat spräckt. Kaffepausen uteblir, lunchen försenas eller uteblir, kaffepausen på eftermiddagen likaså och efter klockan 17 ligger lådan full med labsvar, röntgensvar och FK-intyg som chefen – numera oftast en annan yrkeskategori än läkare – påmint om att den måste betas av om patientsäkerheten inte skall äventyras.

Tid för sådana arbetsuppgifter bör finnas i dagschemat varje dag. Vid heltidsanställning är veckan 40 timmar – ATL §5. Inom den tiden skall arbetet och "behövliga pauser" (enligt ATL §17 ) inrymmas – observera även sådant arbete som måste utföras utan patientens närvaro.

Om inte arbetsgivaren har inplanerat detta, har arbetsgivaren planerat för regelmässig övertid, vilket inte är tillåtet enligt ATL §7.

Vid beräkning av övertid – ATL §7 – gäller det att komma ihåg att det inte går att neutralisera övertid genom kompensationsledighet under en begränsningsperiod. Om en arbetstagare arbetar övertid ett par kvällar i början av veckan och får ledigt på fredagen som kompensation för detta blir kvällsarbetet ändå övertid. Den lediga fredagen skall räknas som fullgjord arbetstid. På detta sätt får man ögonen på arbetsgivare som olagligt planerar för regelmässig övertid.

Nödfallsövertid kommer vi inte ifrån – kommer en hjärtinfarkt klockan 17.00 tar vi hand om den – men det inträffar inte klockan 17.00 varje dag.

Att skriva bort rätten till ersättning för övertidsarbete vid anställningsavtal är en väg in i arbetsmiljöproblem. En arbetsgivare som begär detta av läkare bör undvikas. En sådan arbetsgivare tillhör troligen dem som inte beaktar den lagstadgade skyldigheten att "vidtaga alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa…" Det borde gå att hitta bättre arbetsgivare i dagens ökande mångfald och mer rörliga arbetsmarknad.

Kompensationsledighet för arbetad tid under jour och beredskap har undantagits från ATL §7 under många år i vårt avtal.

Troligen kommer EU att kritiskt granska den möjligheten framöver. En ny ATL föreslås träda i kraft 1 januari 2004.

Arbetsgivaren är skyldig att för varje arbetstagare registrera övertid, jourtid och mertid. När arbetstagarorganisationen har begärt att få ta del av dessa arbetsgivarens registreringar har det inte sällan visat sig att de ligger lägre än vad arbetstagarna själva registrerat. Observera att läkarföreningen har rätt att få arbetsgivarens anteckningar strukturerade enligt önskan – inte som osammanställda, svårtolkade data. Skiljer sig arbetsgivarens och läkarföreningens registreringar bör ärendet granskas av Arbetsmiljöinspektionen. Av och till sägs att det är praktiskt svårt att registrera den lagenliga övertiden under exempelvis jourpass. Det låter osannolikt i dessa datoriserade tider. På 1960-talet hade vi ett litet hopvikt kartongblad i bröstfickan där för varje halvtimme i jourpass eller utanför schemat tiden skrevs in i minuter, och kontoret noterade den exakta övertiden och räknade ut den avtalsmässiga kompensationstiden. När övertidstaket närmade sig hörde ibland både facket och arbetsgivaren av sig för åtgärd.

Senast efter 5 timmars arbete skall arbetstagaren enligt ATL §15–16 ha rast. Vanligen är det lunchen. Den bör inte understiga 30 min enligt lagen. Under rasten får arbetstagaren lämna arbetsplatsen. Kräver arbetsgivaren att läkaren skall ha beredskap med "ambulanstelefon" är det måltidsuppehåll som ingår i arbetstiden. I så fall måste avtal slutas med läkarföreningen. Då går arbetstagaren hem klockan 16.00 eller 16.30 beroende på rastens längd vid 08–17-arbetsdag. Inga lab-/ röntgensvar, eller FK-intyg handläggs efter denna tid. Skulle så ske är det av arbetsgivaren planerad övertid och enligt ATL §7 ej tillåtet

Enligt ATL §17 har arbetstagaren rätt till "de pauser som behövs utöver rasterna".

ATL anger i denna paragraf att vid särskilt ansträngande arbeten av typen löpandebandsarbeten och liknande skall en ordning med särskilt bestämda arbetspauser tillämpas, till exempel 5 minuter varje timme.

Pauser bör planeras i schemat. Att sammanföra dem till en socialt positiv kaffepaus tillsammans med medarbetarna är en god investering i arbetsmiljön.

Kaffepausen är en vedertagen paus.

Pauser räknas in i arbetstiden.

Läkarens arbete är psykiskt mycket krävande och uteblivna raster och pauser kan säkert sätta sina spår i såväl hälsan som i kvaliteten på utfört patientarbete.

Att boka en patient i kvarten på akuten under långa jourpass ger inte möjlighet till lagenliga raster och pauser!

Vem bestämmer över distriktsläkarens arbetsdag?

Arbeten som innebär långvarig psykisk anspänning utan möjlighet till avkoppling skall enligt AFS 1980:14 – (Psykiska och sociala aspekter på arbetsmiljön) – undvikas. Enligt AML Kap. 2, §1 skall arbetsförhållandena anpassas efter människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende och den enskilde arbetstagaren skall kunna påverka sin arbetssituation. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. "Den doktorn är långsam", eller "den stafettläkaren förra veckan tog mer än 100 patienter". En sådan inställning från arbetsgivaren är ej förenlig med gällande lagar och föreskrifter!

Att räkna s.k. pinnar – patientbesök utan vetskap om konsultationens innehåll – är vanligt bland politiker och chefer som inte är läkare. På det sätt slår man inte sällan ut erfarna läkare som varit många år på samma arbetsplats och som fått fler och fler av de tyngsta och sjukaste patienterna. Dessa patienter behöver högkvalitativa, kontinuerliga och tidskrävande konsultationer. Samtidigt blir nytillkomna läkare ofta akutslavar i högt tempo med oselekterade patienter. Många kolleger har berättat hur de legat vakna på nätterna och oroat sig för vilka farliga sjukdomar de kanske missat under dagen och hur de känt hotet från HSAN.

Bokar läkaren själv kan han/hon tidsbestämma besöket efter medicinsk bedömning av bakgrundsbeskrivningen från patienten vid kontakten – vanligen telefon. Bokar någon annan måste kompetensen vara tillräckligt hög för att bedöma tidsresursen. Bokas ett rehabiliteringsärende med FK-intyg skall givetvis tiden räcka både för konsultationen och intygsskrivandet. Intyget skall inte skrivas en helg eller kväll i framtiden – då handlar det återigen om planerad övertid.

Att låta utomstående bryta in i läkarens vardag med dubbel- och trippelbokningar är mycket farligt. Sker det vid enstaka tillfällen är det nödfallsövertid, men sker det regelbundet är det ej förenligt med gällande lagar och föreskrifter.

Det finns fortfarande läkare som arbetar ensamma utan annan personal i jourverksamhet – syr ihop sår på onyktra, möter psykfall m.m. Detta är inte förenligt med AFS 1982:3 om ensamarbete, AFS 1993:2 om hot och våld i arbetsmiljön och AML §2 om särskilda risker för ohälsa och olycksfall vid ensamarbete.

Föreskrifter har sin bakgrund i faktiska skeenden. Under min egen karriär har jag arbetat på platser där läkare faktiskt har knivhuggits eller skjutits till döds. En kollega blev vid ett tillfälle struptagen av en patient. Kollegan svimmade men befriades av sina arbetskamrater i tid.

Arbetsgivaren är enligt AFS:2001:1 (Systematiskt arbetsmiljöarbete) §8 skyldig att regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna föra att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet.

När ändringar i verksamheten planeras skall arbetsgivaren också bedöma om ändringarna medför risker för ohälsa eller olycksfall och riskbedömningen skall dokumenteras skriftligt. Det räcker inte med att upprätta dokument, utan det är vad som görs i praktiken som räknas.

Uppdragsgivare/arbetsgivare som gör nedskärningar och omorganisationer eller startar upp nya enheter utan analys av vilka resurser som behövs för ålagda arbetsuppgifter följer inte lagar och föreskrifter och bör undvikas.

Socialstyrelsen har i en av sina skrifter (SoS 1999:19) redovisat en rad studier som visat lönsamheten med satsning på primärvård. Studierna visade, att där primärvården med allmänmedicinsk bas är bäst utbyggd, finns den lägsta kostnaden för hälso- och sjukvård totalt.

Låt oss se på en enhet som skall ge en fullvärdig allmänmedicinsk service till 10000 människor och med en tillfredsställande arbetsmiljö för sina allmänmedicinska specialister.

I ett fullvärdigt allmänmedicinskt åtagande kan då ingå sedvanlig mottagningsverksamhet med tillhörande telefontid, recepttid, tid för labsvar, röntgensvar och annat pappersarbete, jour, läkartid till äldres servicehus, sjukhem och palliativ vård med planerade hembesök och vårdplaneringsmöten, BVC, MVC, träffar med socialkontor och Försäkringskassa i rehabiliteringsärenden, facklig tid för läkarskyddsombud, handledning av underläkare, skolhälsovård m.m.

Det går att sätta en prislapp i timtid för varje uppgift ovan – även en genomsnittstid för den mest omfattande delen – patientbesöken. Uppdragsgivaren/arbetsgivaren måste ha klart för sig hur många läkartimmar som förespeglas den aktuella befolkningen och ställa motsvarande resurser till förfogande. Jag har svårt att tro att vackra avtal typ "skall inom X antal minuter komma i telefonkontakt med läkare", eller få "en tid till ett läkarbesök inom några dagar" kan slå ut tvingande arbetsrättsliga lagar. En underbemannad enhet kan omöjligen klara en sådan belastning.

Arbetsgivare som ordnar vårdavtal typ ovan över huvudet på sina arbetstagare utan konsekvensanalys av arbetsmiljöeffekten och på underbemannade enheter bör också undvikas.

Om vi återgår till exemplet ovan med 10000 patienter i underlag kommer en analys för en genomsnittlig befolkning att ge ett behov av 6,7 heltidsarbetande allmänläkare. I genomsnitt kan man inte lista mer än 1500 patienter per läkare på en sådan enhet.

Skall enheten ha läkare som chef bör chefskapet vara på heltid och en ytterligare läkartjänst skall läggas till samt måste beaktas den tid (minst 5 veckor) som kollega måste överta chefskapet under vederbörandes semester.

Beräkningen ovan gäller om patienterna i genomsnitt gör 1 besök per invånare och år i den konventionella mottagningsverksamheten.

I Socialstyrelsens rapport år 2002 om implementeringen av nationella handlingsplanen finns emellertid statistik som visar att nu gör befolkningen i Sverige i genomsnitt 1,35 besök per invånare/år (vissa områden ligger högre) och då blir läkarbehovet för enheten 8 läkare (exklusive chef) och man kan inte lista mer än 1250 patienter i genomsnitt.

Det är i grunden ganska enkelt att för varje enhet tidssätta de komponenter som utgör uppdraget och räcker inte personalresursen till, planerar arbetsgivaren/uppdragsgivaren faktiskt för ohälsa i strid med såväl AML 3 Kap. 2§ som AFS 2001:1, 8§.

Inte bara arbetsgivaren har ett arbetsmiljöansvar. Arbetstagaren har likaledes ett vittgående ansvar och skall medverka i de åtgärder som behövs för en god arbetsmiljö. Handskar skall exempelvis användas vid risk för blodsmitta, larm skall användas vid risk för våld och hot. Arbetstagaren skall föra fram till arbetsgivare och skyddsombud önskemål om förbättringar i arbetsmiljön.

Arbetstagarens fackliga organisation – inte arbetsgivaren – disponerar rätten att utse skyddsombud – på alla arbetsplatser där det finns minst 5 arbetstagare och dessutom där arbetsförhållandena påkallar det – AML Kap 6 §2. I dagens situation med allt större ohälsa bland läkare är det av avgörande betydelse att det finns läkarskyddsombud på varenda enhet där det finns läkare. Inte skyddsombud för läkarkollektivet från andra yrkeskategorier inom SACO, hos vilka inte detaljkunskapen om läkarnas specifika arbetssituation finns, utan skyddsombud utsedda bland fackligt medvetna läkare med kunskaper i arbetsrättsliga lagar och föreskrifter.

Skyddsombudet har kraftfulla befogenheter.

Det är förståeligt att inte var och en läkare är beredd att våga ansvaret som skyddsombud eller anlita sitt skyddsombud. Ett skyddsombud har befogenheter att påkalla Arbetsmiljöinspektionens och Arbetsmiljöverkets intresse för den arbetsmiljö han/hon bevakar – närmare beskrivning finns i AML Kap 6 §6a och §7. Att det finns risk för konflikter är en realitet – tyvärr. Det finns dokumenterat hur läkare blivit utsatta för repressalier och kränkande särbehandling (Se AFS 1993:17) av sin arbetsgivare när läkaren helt korrekt enligt Arbetsmiljölagen via sitt skyddsombud påtalat arbetsmiljöbrister.

Vi bör inte vika oss för den typen av beteende. Ju fler av oss som står upp för vår lagstadgade rätt till en tillfredsställande arbetsmiljö och som vågar ställa upp som skyddsombud, desto större möjlighet hat vi att få stopp på den ökande ohälsan bland läkarna.

Kerstin Ermebrant
Specialist i allmänmedicin och FHV, medlem i DLFs styrelse
ermebrant@swipnet.se