Något som riskerar att komma bort i allt tal om utbyggnad av primärvården och lokala handlingsplaner är specialistutbildningen. Alla hoppas att fler ska välja allmänläkarbanan, men då måste vi också se till att säkra och utveckla kvaliteten på utbildningen. 
SPUR-inspektion är den metod som hittills använts för granskning av utbildningskvalitet på vårdcentraler och sjukhuskliniker. I denna artikel beskrivs hur SPUR-inspektionerna går till, samt hur en modifierad SPUR-modell som är tänkt att stödja en mer resultatfokuserad specialistutbildning inom allmänmedicinen skulle kunna se ut.

Viktigt att granska utbildningens kvalitet
En enkät till 380 ST-läkare, genomförd av SYLF 2001, kunde konstatera allvarliga brister i utbildningen inom många specialiteter, bland annat vad gäller introduktionsprogram, struktur, teoretiskt innehåll och arbetsbörda. Tyvärr ingick inte någon fråga om SPUR-inspektion var genomförd vid kliniken/vårdcentralen i denna enkät [1].
Det är för närvarande brist på allmänläkare och det råder nog ingen tvekan om att vi under de närmaste åren kommer att kunna se en kraftig ökning av antalet ST-läkare i allmänmedicin. När volymen av utbildningsläkare ökar finns en risk att utbildningskvaliteten påverkas negativt. 
I vissa länder, bl.a. i Storbritannien, har man alltid värnat om hög utbildningskvalitet genom att tillåta utbildning av blivande allmänläkare endast om arbetsplats och handledare uppfyller vissa krav. Alla handledare genomgår därför en obligatorisk extern granskning med jämna mellanrum [2]. I Sverige har vi sedan ett tiotal år använt SPUR-inspektion för att säkra utbildningskvaliteten. Tillvägagångssättet har varit i stort sett detsamma för olika specialiteter [3].

Ökade krav på handledare
Om man vill veta vad allmänmedicin är, kan det vara idé att titta i målbeskrivningen för specialiteten allmänmedicin. Man finner då en del övergripande mål, men att målbeskrivningen till större delen består av mer eller mindre väl definierade delmål. Denna syn på hur en målbeskrivning ska formuleras har nu börjat ifrågasättas. Man kan se en utveckling från den numera övergivna tidsbestämda FV-utbildningen, via detaljerad målstyrning i nuvarande ST till en yrkesutbildning med tydligare fokus på resultat, d.v.s. allmänmedicinsk kompetens. 
Detta innebär för ST-läkarnas del att de måste tillägna sig förmågan till självstyrt lärande och förmåga att se vilka uppgifter de som allmänläkare har att lösa för att kunna ta egna initiativ och ansvara för utbildningsplaneringen. Denna process blir en viktig del i utbildningen. 
För handledare och utbildningsansvariga innebär det nytänkande och utveckling av pedagogiken, bland annat vad gäller förhållningssättet till ST-läkaren, utvärdering av kompetens och extern bedömning med hjälp av halvtidskontroller. 
ST-utbildningen, som idag till stor del bygger på i förväg definierade delmål, kommer alltså att bli mer problem- och resultatinriktad, vilket innebär att ST-läkaren under utbildningstiden inte bara skaffar sig de kunskaper och färdigheter de behöver, utan också förvärvar och tränar förmågan att lösa alla de nya problem och uppgifter som de ständigt ställs inför i arbetet som allmänläkare [4, 5].

Vad är SPUR?
SPUR-inspektion är en frivillig, extern kollegial granskning av en kliniks eller en vårdcentrals förutsättningar att ge god vidareutbildning. Den utförs av erfarna och för ändamålet utbildade läkare. Flera specialistföreningar genomför rutinmässigt SPUR-inspektioner av de kliniker som har eller önskar ha ST-läkare. Vid inspektionen görs poängbedömningar som sedan publiceras med kommentarer i Läkartidningen. Över 1000 enheter inom 35 olika specialiteter har hittills inspekterats och vissa specialiteter har genomfört en tredje inspektionsomgång. 
SPUR tillskapades som en stiftelse 1993 och i denna ingår Svenska Läkarförbundet, Svenska Läkaresällskapet och Socialstyrelsen, däremot inte Landstingsförbundet. Ett SPUR-kansli finns inrymt i Läkarförbundets lokaler. Kansliet har ansvar för löpande ärenden och ger administrativt stöd till specialitetsföreningarna vad gäller inspektionsverksamheten, bland annat genom fakturering och utbetalning av ersättning till inspektörerna. 
Det finns också ett specialistutbildningsråd (SPUR), för närvarande bestående av Läkarförbundets ordförande (Bernhard Grewin), utredare på Läkarförbundet (Stefan Quas), sekreterare vid SPUR-kansliet (Ylva Öijvall), representant för Läkaresällskapet (Anna-Karin Furhoff) samt företrädare för några olika specialiteter, bland annat allmänmedicin. Rådet brukar sammanträda fyra gånger per år och har till huvuduppgift att utveckla SPUR-inspektionsverksamheten, men hanterar också andra frågor, bland annat studierektorskonferenser och utbildningsböcker. 
Specialitetsföreningarna har huvudansvar för det praktiska genomförandet av specialitetens inspektioner. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) är sålunda ansvarig för all SPUR-inspektionsverksamhet inom primärvården. Sedan början av 90talet har det gjorts ett tjugotal allmänmedicinska SPUR-inspektioner.

Hur går det till att inspektera en vårdcentral?
Inspektörerna har till uppgift att bedöma utbildningens struktur (ändamålsenliga resurser) och process (innehåll och utbildningsklimat), vilket resulterar i en slutrapport med poängbedömning. Inspektörerna kan även ge råd och komma med förslag till förbättringar. 
En SPUR-inspektion i allmänmedicin börjar med att verksamhetschefen gör en formell anmälan till SPUR-kansliet, som vidarebefordrar den till SFAMs SPUR-samordnare som i sin tur utser inspektörer, i regel två personer. Frågeformulär med uppgift om läkarstab, handledning, lokaler m.m. fylls sedan i av verksamhetschef och ST-läkare och skickas till inspektörerna strax före besöket. Vårdcentralsbesöket tar en dag och innebär att verksamhetschef, ST-läkare och personal intervjuas och oklarheter i frågeformulären reds ut. Mot slutet av inspektionsdagen sker en muntlig avstämning då större delen av personalen är samlad och där den preliminära bedömningen och eventuella förbättringsförslag diskuteras. 
Några veckor efter besöket tillsänds vårdcentralen en skriftlig rapport med inspektörernas bedömning av sju olika utbildningsaspekter (se tabell). Om den inspekterade vårdcentralen anser att rapporten innehåller felaktigheter kan en efterjustering göras i samråd med inspektörerna. När detta är klart skickas poängbedömningen tillsammans med en kort kommentar till SPUR-kansliet, som ombesörjer publicering i Läkartidningen. 
En inspektion kostar 15000 kr och täcker resekostnader samt förlorad arbetsinkomst för inspektörerna. En mindre del av avgiften går till SPUR-kansliet. Varje specialitetsförening disponerar sitt eget SPUR-konto och det eventuella överskottet används för s.k. kalibreringsmöten och utbildning av nya inspektörer.

En ny SPUR-modell börjar ta form
Enligt en enkätundersökning till inspekterade vårdcentraler 2001 uppfattas SPUR-inspektionerna som relevanta av verksamhetscheferna och anses vara ett värdefullt sätt att lyfta fram utbildningsfrågor och förbättra specialistutbildningen [6]. Men även om erfarenheterna av SPUR-inspektionerna överlag varit goda har den modell som hittills använts visat sig ha vissa brister. Inspektionerna följs t.ex. sällan upp och studierektorerna, som har det lokala ansvaret för utbildningskvalitet inom ett område, deltar i regel inte vid inspektionerna.
Det övergripande målet för inspektionsverksamheten är att granska och därmed åstadkomma förbättring av specialistutbildningskvaliteten inom svensk primärvård. Ett speciellt problem för allmänmedicinen är att antalet vårdcentraler med utbildningsläkare är så stort. Med nuvarande SPUR-modell är det omöjligt att täcka alla de uppskattningsvis 800 vårdcentraler i landet som utbildar ST-läkare och hittills har endast några få av landets vårdcentraler kunnat inspekteras. Många av dessa har beställt inspektion på grund av särskilt stort intresse för utbildningsfrågor och torde därför inte vara representativa för utbildningskvaliteten i landet. 
Hur ska man då lösa detta volymmässiga problem? En möjlighet är att engagera studierektorer i SPUR-inspektionsverksamheten. I Malmö har studierektorerna i primärvården påtagit sig granskningsuppgifter inom det egna området och erfarenheterna är goda [E Jaensson, pers medd 2000]. Om studierektorerna deltar vid inspektionen skulle SPUR-inspektörerna i stället för att fokusera på utbildningen vid en enda vårdcentral kunna fungera som externa rådgivare till studierektorerna inom dennes ansvarsområde.
Med studierektorernas kännedom om vidareutbildningens lokala organisation och specifika problem skulle SPUR-inspektörens kompetens inte bara ge möjlighet till en objektiv värdering och rådgivning, utan också hjälp och support till studierektorn efter inspektionen. 
Under 1–2 dagar skulle inspektören och studierektorn tillsammans kunna granska några strategiskt utvalda enheter inom ett större område. Studierektorn kan då välja att låta inspektera de vårdcentraler som han/hon av olika anledningar anser vara särskilt viktiga att bedöma. Det kan gälla såväl enheter som behöver förbättra utbildningen som vårdcentraler som man vill framhålla som goda förebilder. 
Endast en mindre andel, kanske 1–2 av ett primärvårdsområdes 5–10 vårdcentraler, kommer att behöva inspekteras och volymen på inspektionsverksamheten blir rimlig.
Det är viktigt att utbildningskrav blir specificerade i vårdavtal. En fördel med den föreslagna modellen är att SPUR-inspektören kan anlitas som extern rådgivare till beställare som upphandlar hälso- och sjukvård.

Ny modell nästa år
Ett projekt, i vilket den ovan beskrivna modellen utvecklas och dokumenteras för att användas praktiskt har just startat. Projektgruppen beräknar i början av nästa år avlägga en slutrapport med underlag och praktiska instruktioner för ”SPUR-allmänmedicin”, där grundkonceptet bygger på den för alla specialiteter gemensamma SPUR-modellen.
Genom tillvaratagande av erfarenheter från inspektioner av fyra primärvårdsområden sker nu utvecklingsarbetet samtidigt med praktisk utprovning av modellen. En fortsatt utveckling i linje med den nya synen på specialistutbildning skulle innebära att granskningen inte bara riktas mot dess struktur och process utan också mot dess resultat, d.v.s. hur man på vårdcentralen går tillväga för att värdera den kompetens och de färdigheter ST-läkarna måste ha för att fullgöra sitt allmänmedicinska uppdrag. En metod för värdering av ST-läkarnas praktiska kompetens utvecklas för närvarande av Svensk Förening för Allmänmedicin (Ulf Måwe, pers medd. 2002).
Förslaget att involvera studierektorer samt tanken att SPUR-inspektören fungerar som extern resurs och rådgivare är väl förankrad och studierektorerna i allmänmedicin är positiva till att bli mer delaktiga i SPUR-verksamheten. Det är emellertid viktigt att studierektorerna bevakar att de får avsatt tid för denna nya uppgift. Här kan lokala DLF vara till hjälp då det gäller att värdera insatserna tids- och lönemässigt.

Referenser
1. Larsson J. ST-rapport 2001. Stockholm: Sveriges Yngre Läkares Förening 2001
2. Schofield T P C, Hasler J C. Approval of trainers and training practices in the Oxford region: criteria. BMJ 1984;288:538–540
3. Schöldström U. Utveckling av kvaliteten i läkares specialiseringstjänstgöring. Stockholm: Sveriges Läkarförbund 2001
4. Olsson JE, Måwe U. Rapport från SFAMs idéseminarium om specialistutbildning i allmänmedicin. Bergendals kurs och konferens Sollentuna 13–14 september 2001. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin 2001
5. Egidius H. AT och ST. Från målstyrning till resultatfokusering (version 2). Underlag för diskussioner och överväganden vid ett idéseminarium 13–14 september 2001. Stockholm: Svensk Förening för Allmänmedicin 2001
6. Eliasson G, Andersson S, Quas S. Allmänmedicinska SPUR-inspektioner förbättrar specialistutbildningen – enkätstudie till granskade vårdcentraler. Allmänmedicin 2001;22:186–8

Författare
Gösta Eliasson
SPUR-samordnare
Svensk Förening för Allmänmedicin
goseli@algonet.se 

Adress:
Nicolaus Skrivares väg 8
311 37 Falkenberg
Tel 070-376 99 63

Klicka Här för att se  SPUR, standardformulär. Sammanfattande bedömning av inspektion.