Hur ska det då gå till? En böl/öl i 45–55 årsåldern, med fast tjänst sedan ett tiotal år och försörjningsansvar kan knappast tänkas börja vikariera på korttidsförordnanden med ST-lön. Ett rutinmässigt tänkande med visst antal utbildningsmånader på olika kliniker fungerar heller inte för dessa erfarna sjukhusläkare – de behöver framförallt det allmänmedicinska perspektivet, även på områden där vi traditionellt låtit organspecialisterna utbilda oss.

Anställningsform

Vårt mål har hela tiden varit att kunna erbjuda en utbildningstjänst dvs en anställning under hela den planerade utbildningstiden inklusive randning. Lönen måste vara i nivå med den man lämnar. En vårdcentral kan knappast bära detta ekonomiskt, rimligare är anställning i ett primärvårds- eller sjukvårdsområde med placering på en viss vårdcentral.

Tankarna var väl förankrade hos den politiska ledningen och de högre administratörerna i Stockholms läns landsting, men skulle det hålla i praktiken? Skulle våra anställande chefer kunna lösa det praktiska?

Jo, det har fungerat. Vi har nu fem personer som har, eller snart har avslutat sina pröva-på månader. Fyra har löfte om långtidsvikariat i olika sjukvårdsområden även om alla detaljer inte är klara. Den femte vill gå tillbaka till sin ursprungsklinik för att fundera innan vi ordnar något mer.

En pröva-på-period resulterar inte i en färdig specialist i allmänmedicin. Den resulterar i bästa fall i en person som vet att arbetet passar honom eller henne, som har sett sina kunskapsluckor och som vill fylla dem. Handledare och andra på vårdcentralen har också hunnit bilda sig en uppfattning.

Utifrån detta ska pröva-påaren, mot slutet av vårdcentralsmånaderna, göra upp en utbildningsplan tillsammans med den lokala studierektorn, handledaren från Allmänmedicin Stockholm och den personliga handledaren från vårdcentralen. Målsättningen är en fullvärdig specialistkompetens utifrån Socialstyrelsens målbeskrivning, gärna avslutad med specialistexamen.

Med tanke på pröva-påarnas mycket varierande bakgrund blir utbildningsbehovet också individuellt. Vi förväntade oss att de flesta skulle behöva 0,5–1,5 år allmänmedicin och 0,5–1 år randutbildning, framför allt i pediatrik och gynekologi. Detta har hållit streck, men vad som för oss blir mer och mer tydligt är vikten av att lära sig allmänmedicin av allmänmedicinare hos allmänmedicinare.

Pröva-påarna har ett stort kliniskt kunnande och många års erfarenhet av patientkontakter. De kan sjukhusrutiner och remissvägar. Vad alla inte har är ett allmänmedicinskt synsätt, att kunna se hela patienten i sitt sociala sammanhang och – inte minst ovant – under en lång tidsperiod. Att tåla frustrationen i att inte alltid få facit omedelbart, men också att kunna använda möjligheten av att inte behöva lösa allt genast, att kunna vänta och se, hålla kontakt.

För många har det varit extra svårt att acceptera att man inte alltid behöver kunna allt. Vi har tyckt oss se en tendens till att vilja remittera vidare allt som inte är omedelbart färdigdiagnosticerat och färdigbehandlat. Att tro att det alltid finns någon annan som kan mer, och att alla patienter alltid behöver all tänkbar kunskap och erfarenhet genast. Det har därför blivit mer och mer viktigt för oss att visa på den allmänmedicinska tillämpningen inom olika områden. Övre luftvägsinfektioner är oftast banala och kräver sällan odling med resistensbedömning. Röda ögon är oftare konjunktiviter än iriter. Ryggvärk behöver sällan ortopedbedömning. En patient i kris behöver en förstående lyssnare, ibland också läkemedel men inte så ofta akutpsykiatriskt omhändertagande.

Samtidigt behöver vi i vår specialitet en god förmåga i att bland alla relativt vanliga sjukdomar känna igen och remittera vidare det akuta och ovanliga. Ingen lätt uppgift. Och nästan omöjlig att lära sig någon annanstans än på plats, hos oss.

Det vi nu strävar efter är att de kun skaper och färdigheter som krävs för specialistkompetens i allmänmedicin så långt möjligt ska inhämtas under vårdcentralstiden. Det är viktigt för att våra pröva-påare ska få en stabil allmänmedicinsk grund, men vi börjar också förstå att det rent innehållsmässigt är den effektivaste utbildningen. Traditionella invärtesmedicinska patienter ser man nu huvudsakligen på vårdcentralerna, ortopedisk medicin lär man sig inte bäst hos ortopeden – listan kan göras lång. Placeringar på sjukhusens vårdavdelningar kommer vi att undvika i möjligaste mån (vem har inte hört någon ST-läkare undra över det allmänmedicinskt väsentliga i att lära sig skriva in patienter på en gynekololgisk slutenvårdsavdelning eller i att arbeta på neonatalen?). Vi tänker oss en modell där man i stället för att vara en månad på ex.vis en hudmottagning går några dagar hos en kunnig och intresserad dermatolog, fortsätter på sin vårdcentral där man under en period får de samlade hudpatienterna och sedan återvänder till sin klinikhandledare med nya allmänmedicinskt relevanta frågeställningar. Pediatriken är ett undantag, vi tror att en månad på slutenvården för att lära sig känna igen de svårt sjuka och två månader i öppen vård kan vara en bra kombination. Gynekologin kan möjligen också vara ett undantag, mycket avhängigt av hur mycket av den vanliga gynekologin som sköts på den aktuella vårdcentralen. Även här tror vi att en öppenvårds- eller mottagningsplacering är att föredra framför traditionell sluten vård.

Dessa lösningar kräver en ny planering, genomgång av de resurser i form av specialkunnande som finns på plats, ytterligare satsning på kunniga handledare, nytänkande på klinikerna (som tyvärr ibland mer sett våra ST-läkare som en möjlighet att lösa bemannings- och jourlistor än personer som behöver inhämta viss kunskap). Men framförallt kräver det ett nytt tänkande – att våga inse att våra kunskaper är tillräckliga, att det faktiskt är vårt eget specialistkunnande som krävs i vårt arbete, att helhetssyn inte automatiskt växer fram ur många små bitar av djupgående kunskaper inom många små och välavgränsade områden utan inbördes sammanhang.

I större skala blir det inte möjligt att arbeta på detta sätt förrän vi börjar komma ner mot en bemanning på 1/1500, men eftersom vårt projekt rör relativt få personer ges här en möjlighet att pröva nya utbildningsvägar, som så småningom kan användas även i större sammanhang.

Annika Eklund-Grönberg
Conny Svensson
Specialister i allmänmedicin, projektledare för Specialistutbildning i allmänmedicin för erfarna läkare, Allmänmedicin Stockholm.