Att hypertoni och hjärtsvikt är sjukdomstillstånd med flera gemensamma nämnare framgick klart i samband med Heart failure ´99 – Third International Meeting organized by the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Ordförande i den vetenskapliga kommittén var Karl Swedberg och ordförande i den lokala organisationskommitén var Åke Hjalmarson. Mötet kom att bli den succé alla hoppats på.

Hjärtsvikt är den enda hjärtsjukdom i västvärlden vars prevalens ökar. Sjukdomen förekommer och ökar främst hos äldre. Symptomatisk hjärtsvikt förekommer hos upp till 3 % av populationen i västvärlden, och enligt Framingham-studien är prevalensen före 60 års ålder under 1 %, medan den hos individer över 80 år är närmare 10 %. I Sverige beräknas minst 200 000 individer ha hjärtsvikt, och cirka 2/3 av dessa är 75 år eller äldre. Sjukdomens prevalens är något högre hos kvinnor beroende på högre medellivslängd.

Årligen beräknas ca 30 000 svenskar insjukna i hjärtsvikt. Män insjuknar generellt ca 10 år tidigare än kvinnor, delvis beroende på att män drabbas av hjärtinfarkt tidigare än kvinnor.

Från hypertoni till hjärtsvikt
Hypertoni är associerat till utvecklingen av hjärtsvikt dels via en tryck- eller volymsbelastning resulterande i vänsterkammarhypertrofi och i första hand en diastolisk dysfunktion samt dels via samverkan med andra riskfaktorer genom utvecklandet av ischemisk hjärtsjukdom och förlust av kontraktila element (Figur 1).

Figur 1
Hypertoni är associerat till utvecklingen av hjärtsvikt via utveckling av vänsterkammarbelastning och hypertrofi eller via hjärtinfarkt med hjärtmuskelskada. Modifierad från Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical mechanistic overview. Arch Intern Med 1996;156:1789-1796.

Vid obehandlad hypertoni är hjärtsvikt den vanligaste komplikationen. Minst hälften av individer med obehandlad hypertoni utvecklar kliniska symtom på hjärtsvikt. I tidiga rapporter från Framingham-studien var hypertoni den vanligaste orsaken till hjärtsvikt. I senare sammanställningar har betydelsen av hypertoni som bakomliggan de orsak till hjärtsvikt varit mindre uttalad. Detta har dock oftast rört sig om selekterade patientmaterial och många gånger har hänsyn ej tagits till att hypertoni varit en bakomliggande faktor för utrvecklandet av ischemisk hjärtsjukdom. Exempelvis angavs ischemisk hjärtsjukdom vara bakomliggande orsak till hjärtsvikt hos drygt 2/3 av patienterna inkluderade i SOLVD-studien, medan hypertoni ansågs vara orsaken till hjärtsvikt i endast 7 % av fallen.

Data från Framingham Heart Study och Framingham Off Spring Study från 1970-talet och cirka 14 år framåt indikerar dock att hypertoni är den vanligaste bakomliggande orsaken till utvecklngen av hjärtsvikt. Hos 91 % av 392 individer som utvecklade hjärtsvikt förelåg hypertoni före utvecklandet av hjärtsvikt. Risken för att utveckla hjärtsvikt var 2–3 gånger ökad hos individer med hypertoni jämfört med individer med normalt blodtryck. Risken att utveckla hjärtsvikt var å andra sidan sex gånger högre hos individer som utvecklat hjärtinfarkt. Eftersom prevalensen av hypertoni i populationen dock var mycket högre än prevalensen för genomgången hjärtinfarkt var andelen fall av hjärtsvikt som kunde tillskrivas hypertoni 39 % hos män och 59 % hos kvinnor, medan motsvarande andel som kunde tillskrivas bakomliggande hjärtinfarkt var 34 % hos män och 13 % hos kvinnor. Detta kan uttolkas så att om hypertoni kunde elimineras ur befolkningen skulle insjuknandet i hjärtsvikt kunna minska med 40–60 %. Interventionsstudier vid hypertoni indikerar också att förekomsten av hjärtsvikt reduceras med 50–60 %.

Beta-blockerare vid hjärtsvikt
Användandet av beta-blockerare som ny och väletablerad princip för behandling av hjärtsvikt kom att stå i fokus under hela mötet. "Från groda till prins" var titeln på den avslutande föreläsningen av Åke Hjalmarsson. I föredraget beskrevs initiala, uppmuntrande, resultat från Göteborg på 1970-talet fram till slutlig dokumentation i studien MERIT-HF 1999.

Genombrott för beta-blockerarbehandling kom 1995 då US Carvedilol Heart Failure Trials Program presenterades. Carvedilol visades reducera symtom, minska sjuklighet och sjukhusinläggningar, samt öka livskvaliteten och förbättra överlevnaden hos patienter med hjärtsvikt oberoende av etiologi och svårighetsgrad. I ett separat protokoll kunde ett dos-effekt samband påvisas för hjärtfunktion, sjukhusinläggningar och överlevnad. Vid högre carvediloldos dokumenterades ytterligare minskning av sjukhusinläggningar och ökad överlevnad. De positiva effekterna av carvedilol noterades utan negativa effekter på livskvalitet och arbetskapacitet.

Nyligen presenterades också resultatet av CIBIS II studien, i vilken den starkt selektiva beta1-receptorblockeraren bisoprolol visade sig reducera dödlighet med 32 % hos hjärtsviktspatienter behandlade med ACE-hämmare och diuretika. Man såg också en 30 %-ig reduktion av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt. I MERIT-HF, en mortalitesstudie, visade sig tillägg av metoprolol till standardbehandling för hjärtsvikt minska dödligheten med ca 35 % jämfört med placebo.

Beta-blockerare rekommenderas som tilläggsbehandling till alla patienter med hjärtsvikt, NYHA-klass II och III (Figur 2). Betablockerarbehandling vid hjärtsvikt sker med mycket långsam och individuellt avvägd dos-titrering. Behandling med beta-blockerare kräver noggrann uppföljning av patienten. Det finns risk för att patienten försämras initialt när behandlingen inleds. Risken för försämring är störst vid svårare former av svikt. Behandlingen bör därför i första hand väljas till patienter med mild till måttlig hjärtsvikt. Det är lämpligt att behandling med beta-blockerare vid hjärtsvikt handläggs av särskilt intresserade och kunniga läkare. Dokumentationen är ännu ej tillräcklig för att rekommendera beta-blockerare vid hjärtsvikt NYHA-klass IV.

Figur 2
Förenklad algoritm för omhändertagande av patienter med symtom på hjärtsvikt och nedsatt systolisk funktion. Modifierad från Packer M, Cohn JN on behalf of the membership of the advisory council to improve outcomes nationwide in heart failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A):1A-38A.

Behandling av svår hjärtsvikt
Vid svår svikt (NYHA-klass IV) bör behandlingen inledas och skötas av hjärtspecialist. Användandet av positivt inotropt verkande läkemedel, förutom digitalis, har i korttidsstudier visats positivt påverka symtom, men i långtidsstudier negativt påverka överlevnaden. De negativa effekterna av positivt inotropt verkande läkemedel har kopplats till ökning av intracellulärt c-AMP eller kalcium. Positivt inotropt verkande läkemedel uppvisar ofta proarrytmiska egenskaper.

Levosimendan representerar en ny behandlingsprincip, kalciumsensitisering, vid svår hjärtsvikt. Verkningsmekanismen hos levosimendan består av två olika mekanismer; dels ökas kontraktionskraften intracellulärt via ökad kalciumkänslighet hos myofilament genom bindning till kardiellt troponin-C, dels ses en perifert vasodilaterande effekt beroende på att ATP-beroende kaliumkanaler öppnas i vaskulär och glatt muskulatur. Dessa effekter leder till att hjärtats pumpförmåga ökas utan ökad energiförbrukning. Levosimendan verkar oberoende av c-AMP och påverkar inte flödet av intracellulärt kalcium. Vid mötet presenterades data som visar att levosimendan förbättrar systolisk funktion, utan att försämra den diastoliska relaxationen.

I en fas III prövning med levosimendan, på 150 patienter, sågs en dosberoende förbättring av hemodynamik, inkluderande ökad hjärtminutvolym och slagvolym samt en minskning av perifer resistans.

I studien RUSSLAN, en prospektiv, randomiserad dubbel-blind studie, studerades effekt och säkerhet på 504 patienter med instabil dekompenserad hjärtsvikt, i behov av inotropt stöd. Levosimendan tolererades generellt väl, med undantag av högsta dosen levosimendan, 0,4µg/kg och min, där en ökad frekvens hypotension och ischemi noterades. Studieresultaten påvisade en statistiskt säkerställd dosberoende minskning av död i levosimendan gruppen, uppmätt 24 timmar respektive 14 dagar efter randomisering.

Sammanfattning
Sammanfattningsvis var Heart Failure ´99 ett på alla vis lyckat möte. Hypertoni som viktig etiologisk faktor, behandling med beta-blockad och nyare positivt inotropa läkemedel var några av de många viktiga frågor som livligt diskuterades i Göteborg dessa dagar. Mötet var på alla vis välarrangerat och Svenska Mässans lokaler fungerade fint för denna typ av internationell kongress. Heart Failure ´99 har lärt ut mycket om hjärtsvikt, men också varit lärorikt att besöka inför ESH 2000 – Tenth European Meeting on Hypertension i Göteborg 29 maj-3 juni 2000.